基于行为安全2-4模型的大众滑雪事故行为原因分析

杨志林

(吉林化工学院 体育教学部，吉林 吉林 132022)

据研究显示，2019年我国滑雪人数同比增长6.9%[1]。随着滑雪人数的增多，滑雪安全问题也日益凸显，哈尔滨融创雪世界和崇礼区密苑云顶滑雪事故的发生暴露出大众对滑雪安全守则和滑雪警示标志的忽视，以及滑雪场安全管理的欠缺。面对事故的发生，首先想到的是滑雪场安全管理问题，但滑雪者自身是否也存在过错。司法实践中我国滑雪伤害事故中约有69.11%的案例中滑雪者存在过错，其中主要原因是滑雪者未遵守滑雪者行为规范[2]。滑雪者在保护自己和同伴的安全方面起着重要作用[3]。有研究认为大众滑雪者自身生理条件与滑雪场安全检查与措施、天气环境是大众滑雪运动伤害发生的根本因素，滑雪者的滑雪行为与滑雪场环境为间接因素[4]。而雪道警示标识设置缺乏、雪道与安全网问题是产生滑雪事故的主要原因[5]。也有学者认为滑雪者自身技术、滑雪场设施及装备防护不足、滑雪运动的相关保障制度建设落后是导致大众滑雪运动事故发生的主要原因[6]。

相关学者主要运用调查法和文献资料对大众滑雪事故发生原因进行分析，但鲜有从行为原因方面研究事故发生规律，由此也就缺少了大众滑雪不安全行为产生、滑雪场安全管理和大众滑雪安全文化之间的关系分析。鉴于此，本研究拟运用行为安全2-4模型分析中国裁决网公示的53例大众滑雪事故案例，研究导致大众滑雪事故发生的个人行为层面和组织行为层面的原因，进而建立大众滑雪事故行为原因分析模型，以期有效预防大众滑雪事故的发生，为大众滑雪安全提供指导依据，减少滑雪场的事故损失。

一、行为安全2-4模型

行为安全2-4模型[7]是通用事故分析方法既可用于事故原因分析，又可用于事故预防对策设计。事故的各种行为原因都显示在模型中，并有明确定义。此模型已经在建筑施工安全、煤矿安全管理、企业安全培训中广泛应用。见图1。

图1 行为安全 2-4模型

二、大众滑雪个人层面事故行为原因分析

(一)一次性行为分析

1.人的不安全动作分析

2-4模型认为不安全动作是指引起当次事故或者与当次事故发生有重要关系的动作[8]。而不安全动作的发生不只是事故引发者，还包括组织内其他人员。事故引发者的不安全动作在时间上离事故最近，是导致事故发生的直接原因，其他人员的不安全动作会对事故产生影响，为当次事故的发生留下隐患。本文依据此原则进行不安全动作分析，因此，将动作的发出者分为滑雪者、雪场工作人员、雪场教练，并结合行为安全2-4模型进行不安全动作分析，分析得出99个不安全动作，分为21类。其中59个不全动作由滑雪者发出，36个不安全动作由滑雪场工作人员发出，4个不安全动作有雪场教练发出，见表1。每一类不安全动作的出现频次均可为预防事故提供数据依据。

表1 大众滑雪事故中不安全动作分析

从表1中看出，未控制速度、保持合理的安全距离的事故频次最高，发生率为37.28%。因雪场工作人员未对不同年龄及不同体质的滑雪人员，进行相关的滑雪引导，技术操作的讲解及对存在的安全风险的特别提示而导致事故发生，事故发生率为58.33%。因此，滑雪中能够控制速度和保持全距离是控制事故最有效的安全动作，滑雪如同驾驶，控制速度永远是保障安全最有效的行为。在高处垂直下降同样危险[9]。因此，正确认识自身滑雪水平，有效佩戴护具，加强雪场工作人员安全培训，在确保大众滑雪运动安全中也起着重要作用。

2.物的不安全状态分析

不安全物态是指引起当次事故或者对当次事故的发生有重要影响的物态，它由不安全动作产生或者习惯性行为激活[10]。事故的引发不只有人的原因，还有物的原因，2-4模型中不安全物态以是否存在违章、是否曾造成事故和是否具有高风险，依据规章和事故案例进行识别。本文大众滑雪不安全物态内容按照2-4模型依据《中国滑雪场所管理规范(2017年修订版)》和滑雪事故案例进行识别。得出导致滑雪事故的常见不安全物态共19个，分为10类，见表2。大众滑雪不安全物态出现频次较高，导致事故发生最多的是防护网未能起到有效的保护作用、雪道不平整、雪板有冰、滑雪道未有警示标志和明显区分这4方面，占比为68.42%。

表2 滑雪事故常见不安全物态情况分析

(二)习惯性行为分析

习惯性行为主要包括安全知识、安全意识、安全习惯、安全生理、安全心理五个方面。滑雪安全习惯的分析需要了解滑雪者以往长期的行为状态，仅根据案例内容不容易获取滑雪者的安全心理和安全生理的状态以及变化过程。因此，分析滑雪者安全知识掌握和安全意识是习惯性行为原因的主要内容。

通过分析53例大众滑雪事故，得到安全知识不足的原因有5类，共33项，见表3。从表3可以看出，滑雪中对安全距离掌握的安全知识欠缺最多，事故发生率为48.48%。滑雪是高危运动，分析发现佩戴护具、忘系鞋带等安全知识不足导致事故发生率为24.24%，因缺乏对滑雪安全准则知识，在雪道上停留或行走、导致事故发生率为18.18%。

表3 滑雪事故常见安全知识不足分析

结合案例分析得出滑雪者安全意识淡薄主要体现在未能对自身滑雪水平有足够认识，未对滑雪的高风险性有警觉性，初学者进入中级雪道滑雪，无法适应雪道内滑行条件和未能控制滑雪速度导致受伤。滑雪场工作人员的安全意识不足，体现在未设置警示、未对不同人群的滑雪者疏导等，其原因在于滑雪场一线操作人员的安全意识不足造成，未形成风险认知。滑雪场教练未接受安全教育培训。

三、大众滑雪组织层面事故行为原因分析

因滑雪事故案例内容有限，本研究对组织层面指导行为原因(根源原因)不展开研究，只对组织层面的行为原因，即根本原因进行研究。行为安全2-4模型认为安全管理体系缺欠是引发事故的根本原因，包括安全方针、安全管理组织结构、体系文件(程序文件和作业指导书)等，在识别过程中，要重点关注程序文件的建立及执行情况[11]。滑雪事故的根本原因其实就是组织内成员对场所管理规范的执行不力导致。

分析53例大众滑雪事故案例得出，安全管理体系欠缺34项，共3类，见表4。安全管理体系中滑雪场工作人员安全操作规程缺乏出现31次，占比最大，为91.17%。对滑雪场工作人员安全操作规程的欠缺进一步分析，具体情况见表5，发现滑雪场工作人员安全操作欠缺导致对入场人员未尽到安全保障义务。

表4 大众滑雪事故常见安全管理体系缺乏分析

表5 大众滑雪事故常见工作人员安全操作规程缺乏分析

《中国滑雪场所管理规范(2017年修订版)》中规定滑雪场有提供安全提醒告知义务，确保服务产品安全的义务[12]。

分析发现因滑雪场工作人员安全操作欠缺导致未尽到安全保障义务，事故发生率为54.83%。由此看出，滑雪场配齐有资质的指导员、救助员、巡逻员，制定安全操作规范对大众滑雪事故预防至关重要。

四、构建大众滑雪事故行为原因分析模型

根据以上研究分析，结合行为安全2-4模型，构建大众滑雪事故行为原因分析模型，见表6。

表6 大众滑雪事故行为原因分析模型

滑雪场所可以依据该模型开展滑雪安全文化建设，建立可操作的滑雪安全管理体系，进而使组织成员获取滑雪相关安全知识，提高滑雪安全意识，形成良好的滑雪安全习惯，最终避免不安全行为发生，达到预防滑雪事故的目的。

五、结 语

通过事故致因理论从不安全动作、不安全物态、习惯性行为、安全管理、安全文化层层分析滑雪事故发生原因，从一次性行为和习惯性行为分析得出，未采取必要的减速措施控制滑行速度，亦未与前方滑行人员保持合理的安全距离是导致大众滑雪事故发生最多的不安全行为；不安全物态中出现频次最高的是防护网未能起到有效的保护、阻拦作用；滑雪事故的根源原因是大众滑雪安全文化不完善导致。