中药热奄包联合中药直肠滴入护理对慢性肾脏病3～5 期非透析患者的疗效观察

★ 龚美富 范伟（江西中医药大学附属医院 南昌 330006）

慢性肾脏病（CKD）［1］是各种原因引起的肾脏结构或功能异常，亦或是GFR 小于60 mL/（min·1.73 m2）超过3 个月可直接诊断为慢性肾脏病。当患者病情进展到尿毒症阶段时需要肾脏替代治疗，对于尚未肾脏替代治疗的CKD 3～5 期非透析患者，除常规西药、中药、中成药口服治疗，还可使用中药热奄包、中药直肠滴入等外治法通过皮肤、肠道排除身体毒素［2］，稳定患者病情，延缓患者进入透析的时间，提高患者生存生活质量，这与现代医学研究肠-肾轴［3］理论相似，而段昱方等［4-5］、武晗等［6］、郑宝燕等［7］临床研究表明中西医结合护理治疗效果较单纯西医基础护理治疗效果更好。本研究采用中药热奄包及中药直肠滴入辅助治疗慢性肾脏病3～5 期患者80 例，取得了较好的疗效，现汇报如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2018 年1 月—2019 年1 月江西中医药大学附属医院肾病科住院治疗的CKD3～5期非透析患者80 例作为研究对象，中医证型为脾肾阳虚、浊毒内蕴证。将80 例患者按照拆信封方式随机分成观察组与对照组。观察组46 例，男性21 例，女性25 例，平均年龄（46.78±9.66）岁，CKD3 期16 例，CKD4 期15 例，CKD5 期15 例；对照组34 例，男性14 例，女性20 例，平均年龄（50.12±8.95）岁，CKD3 期12 例，CKD4 期10 例，CKD5 期12 例，两组病例在男女比例、年龄大小、CKD 分期分布等方面均无统计学意义（P>0.05），且通过医院医学伦理委员会批准。

1.2 CKD 中医诊断标准 参照《中药新药临床研究指导原则》［8］和《慢性肾衰竭的诊断、辨证分型及疗效评定（试行方案）》［9］中脾肾阳虚、浊毒内蕴证的诊断标准。其中脾肾阳虚为主证，浊毒内蕴为兼夹证。主症有：（1）倦怠乏力，畏寒肢冷，气短懒言；（2）肢体困重，恶心呕吐，食少纳呆；（3）面色晦暗，腰膝酸软。次症有：腹部胀满，口淡不渴，大便不实，口中粘腻，肌肤甲错，夜尿频多或小便清长，腰痛。舌脉：舌质胖嫩有齿印，舌苔厚腻，脉沉细或细弱。具备以上主症各小点中的一项，以及次症中两项，综合其舌苔脉象即可诊断为脾肾阳虚、浊毒内蕴证。

1.3 CKD 西医诊断标准 参考美国肾脏基金会（2012 年）诊断标准：肾脏损伤指标（如蛋白尿、血尿或解剖学异常）或肾小球滤过率（GFR）<60 mL/（min·1.73 m2），任一指标异常超过3 个月即可诊断为CKD。

1.4 CKD 分期标准 1 期：GFR ≥90 mL / （min·1.73 m2）；2 期：GFR 为60～89 mL /（min·1.73 m2）；3 期：GFR 为30～59 mL /（min·1.73 m2）；4 期：GFR为15～29 mL /（min·1.73 m2）；5 期：GFR<15 mL/（min·1.73 m2）。

1.5 纳入标准 （1）符合上述中医症候诊断标准和西医诊断标准的CKD3～5 期非透析患者；（2）患者无严重痔疮及直肠肿瘤、肠黏膜炎症或不明原因便血等疾病；（3）患者无皮肤病；（4）患者无中药过敏病史；（5）患者均自愿参与临床研究并签署知情同意书；（6）年龄范围为18～60 岁。

1.6 排除标准 （1）不符合CKD3～5 期西医诊断标准及中医症候诊断标准者；（2）年龄不适合参加本研究者；（3）妊娠期或哺乳期妇女，以及对本中药过敏者；（4）明显低血压者、低脂血症者；（5）近3 个月有大出血或输血史者；（6）近3 个月有严重临床感染、酸中毒迹象者；（7）有明显的原发肝脏疾病、肿瘤病史及HIV 感染病史；（8）患者依从性差，未及时服药，无法准确判定疗效者。

1.7 脱落标准 （1）患者病情进行性加重，进入透析；（2）患者使用中药热奄包后出现水泡、破皮等不适；（3）使用中药直肠滴入后出现大便次数每日达5 次及以上者。

2 方法

2.1 中药热奄包护理 艾叶60 g、麻黄30 g、桂枝30 g、羌活10 g、冰片3 g、干姜20 g、透骨草30 g、丹参20 g、花椒15 g、川芎10 g、杜仲50 g。将中药装入布袋中，用水浸泡30 min，后放入锅中蒸90 min。蒸好后用毛巾包裹，温度掌握在65～80 ℃，热敷于患者腰部，每天一次，每次30 min，如果温度过高，可反复提起，来回在腰部贴敷。单个中药热奄包可以重复使用4 d。

2.2 中药直肠滴入护理 大黄15 g、生牡蛎30 g、巴戟天15 g、白马骨30 g、川芎30 g、蒲公英30 g、蛇舌草30 g。以上中药放入砂锅内，浸泡30 min后，大火熬至沸腾，改小火熬30 min，每剂熬制2 次，每次熬制150 mL 药汁，300 mL 中药液冷却至30～40 ℃后灌入患者直肠内，嘱中药液保留30 min后再将其排泄出体外。

以上护理治疗每日一次，2 周为1 个疗程，共治疗2 个疗程。

观察组予以中药热奄包及中药直肠滴入护理，每日各1 次，中药热奄包每次30 min；对照组予以中药直肠滴入护理，两组均予以中药及中成药口服治疗及西医对症治疗，包括控制血压，纠正贫血，调节钙磷代谢，控制心衰，纠正水、电解质及酸碱平衡等治疗，按肾病科常规护理及低盐低脂低蛋白优质蛋白饮食护理。

2.3 观察指标

2.3.1 中医量化评分标准 参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》慢性肾功能衰竭症状量化评分表。辨证属脾肾阳虚、浊毒内蕴患者以0、2、4、6 分评判其主症的正常、轻、中、重；次症则以0、1、2、3 分评判其正常、轻、中、重。舌苔脉象不计分。应用尼莫地平法计算临床疗效，即［（治疗前积分－治疗后积分）/治疗前积分］×100 %。痊愈：临床症状、体征消失，症候积分减少≥95 %；显效：临床症状、体征明显改善，症候积分减少≥70 %且<95 %；有效：临床症状、体征好转，症候积分减少≥30 %且<70 %；无效：临床症状、体征无好转，症候积分减少<30 %。

2.3.2 实验室检查指标 观察治疗前及经2 个疗程治疗后血肌酐（CREA）、尿素（BUN）及肾小球滤过率（eGFR），所有实验室检查指标均在禁食8 h 后检测。

2.4 统计学方法 数据处理采用 SPSS 22.0 统计学软件进行。计量资料采用t检验，以（±s）表示，计数资料采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 两组治疗前后中医症状积分比较 两组治疗前后中医症状积分比较均有统计学意义（P<0.05）；观察组症状改善优于对照组（P<0.05）。见表1。

表1 两组中医症状积分比较（±s） 分

表1 两组中医症状积分比较（±s） 分

注：组内比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05。

组别例数治疗前治疗后观察组4666.78±9.4343.54±12.45*#对照组3464.57±8.2250.43±7.86*

3.2 两组治疗前后实验室指标比较 治疗前BUN、CREA 无统计学差异（P>0.05），治疗后显著改善（P<0.05）；治疗后观察组实验室指标优于对照组（P<0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后实验室指标结果变化（±s）

表2 两组治疗前后实验室指标结果变化（±s）

注：组内比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05。

-1组别例数BUN/mmol·LCREA/μmol·L-1治疗前治疗后治疗前治疗后观察组4622.87±5.0119.23±4.86*#468.74±63.02422.35±55.38*#对照组3424.48±4.5821.87±4.02*433.59±49.43402.14±38.72*

3.3 两组治疗前后肾小球滤过率（eGFR）的比较 两组护理后eGFR 均有升高，能改善患者肾小球滤过率，（P<0.05），观察组在改善eGFR 上优于对照组（P<0.05）。见表3。

表3 两组护理前后肾小球滤过率比较（±s）mL/（min·1.73m2）

表3 两组护理前后肾小球滤过率比较（±s）mL/（min·1.73m2）

注：组内比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05。

组别例数治疗前治疗后观察组4613.01±1.7215.63±1.83*#对照组3413.12±1.4314.22±1.48*

4 讨论

皮持衡［11］认为，慢性肾脏病病位在肾，涉及脾、胃，致脾肾两虚、浊毒内蕴、水湿滞留、阻碍气机，导致络脉瘀阻，因此其病机为“虚、湿、瘀、毒”，发病机制为本虚标实，但关键在于脾肾两虚，湿毒浊瘀潴留。虚者为脾肾两虚，脾不能升清降浊，肾不能藏精，日久湿浊内蕴，精微外泄，以致气血津液化生不足、输布不利，而成瘀毒。

通过对两组患者中医症状积分、血肌酐、尿素氮、eGFR 及护理效果的统计学分析，结果显示，观察组、对照组两组治疗护理皆有疗效，但中药热奄包联合中药直肠滴入较单独使用中药直肠滴入对慢性肾脏病3～5 期非透析患者的辅助护理疗效更显著，表明中药热奄包联合中药直肠滴入护理可以稳定改善慢性肾脏病3～5 期非透析患者的肾小球滤过率、肾功能及临床症状，从而稳定患者病情，防止患者病情快速恶化。

中药热奄包中艾叶、羌活祛湿散寒、温通经络，麻黄、冰片助药力发散，桂枝、干姜温阳通里，透骨草祛湿活络，丹参活血化瘀、理气止痛，花椒温中止痛、助药力发散，川芎行气活血，杜仲补肾强骨，整方合用，补肾温阳，活血通络。故予以中药热奄包加热后敷于腰部可以温阳补肾，通过中药热奄包的热气使局部的毛细血管扩张、血液循环加快，利用其药效和温度发挥温经通络、活血化瘀、调和气血、祛湿驱寒之功，并改善肾脏循环和肾脏供血［12-14］。中药直肠滴入方中大黄解毒利湿通便，生牡蛎软坚散结、排毒，巴戟天补肾强骨祛湿，白马骨解毒除湿，川芎行气活血，蒲公英利尿通淋，蛇舌草利尿除湿，整方合用，排毒通便，活血祛湿。中药直肠滴入有益肾通腑泄浊之功，对于早中期CKD 可延缓肾功能的进展，改善患者生存质量［15］。中药直肠滴入通腑泄浊排毒，将药物直接作用于肠道，既有清洁肠道的作用，又有效消除抑制肠道内有害菌群的作用，并能减少肠道内蛋白分解［16］。中药亦可通过肠道吸收进入血液循环达到治疗效果，同时药物刺激肠蠕动，使肠道排泄体内毒素，从而减少肾脏的损害［17-18］。两种外治法合用，扶正祛邪、标本兼顾，可以达到辅助治疗作用。

本研究结果显示，中药热奄包联合中药直肠滴入护理在临床上对慢性肾脏病3～5 期非透析患者短期疗效明确，可以有效改善患者临床症状，降低或维持血肌酐，提高eGFR，稳定患者病情，延长患者进入透析的时间，提高患者生存生活质量，通过观察护理疗效，暂未发现患者有不良反应，可以在临床上推广，惠及广大慢性肾脏病患者。慢性肾脏病发生发展过程较长，治疗较困难，由于研究随访时间较短，还需要更深层次、更充分的研究来明确中药热奄包及中药直肠滴入护理的临床疗效。