多方向肩关节不稳定的诊治

赵阳 朱以明 姜春岩

多方向肩关节不稳定(multidirectional instability of the shoulder)是肩关节不稳定中的一种特殊情况，通常指肩关节在多于一个方向上存在不稳定，并伴有疼痛等不适症状[1-4]。上世纪80年代初最早提出了多方向肩关节不稳定的概念，此类病人表现为非自发性半脱位/半脱位，在前方、后方及下方均存在脱位或半脱位。Neer等[5]认为关节囊过分冗余(excessive capsular redundancy)是导致肩关节多方向不稳定的主要原因，强调了陷凹征在诊断过程的重要意义，主张在治疗上将多方向不稳定与创伤所致单方向不稳定区加以区分。40年来，随着研究的日益深入，临床医师对多方向肩关节不稳定的病因、临床表现、治疗有了全面的认识。但由于发病机制复杂多样、缺乏统一的多方向不稳定的诊断标准、治疗方法差异化等原因，多方向不稳定仍是临床极具挑战性的难题。该疾病的诊断与治疗困扰着诸多临床医师。故有必要在对多方向肩关节不稳定的病因及治疗做一简要梳理，以便对其有一个相对全面的认识。

一、肩关节不稳定的分类

依据不同方式，肩关节不稳定存在多种分类。上世纪七十年代末，Rockwood[6]将肩关节不稳定分为4种：(1)创伤性脱位，既往有脱位史(1型)；(2)创伤性脱位，既往无脱位史(2型)；(3)非创伤性、自发性半脱位(3型)；(4)非创伤性、非自发性半脱位(4型)。该分类突出了创伤对于区分不同类型肩关节不稳定的重要性，依据此分类法，多方向不稳定符合3型或4型的标准。随后，Thomas等[7]提出了经典的分类方法，分别用缩略词“AMBRII”和“TUBS”概括两种不同分类的各自特点。AMBRII(atraumatic,multidirectional,bilateral,rehabilitation,inferior capsular shift,rotator cuff interval)指肩关节存在非创伤性多方向的不稳定，双侧受累，康复治疗效果好，手术治疗需紧缩下方关节囊或封闭肩袖间隙;TUBS(traumatic unilateral Bankart lesion,surgery)指病人盂肱关节继发于创伤，单侧受累，多合并有Bankart损伤，手术效果良好。该分类较为简洁，目前在临床使用广泛，对指导临床诊断与病人治疗有着积极的意义。尽管Masten的分类方法受到了广泛认可[8-10]，但该分类未评估关节松弛状况这一影响肩关节不稳定的重要因素，以致陆续有新的分类方法将关节松弛情况纳入考虑。有研究根据不稳定方向，将肩关节不稳定分为前方不稳定，后方不稳定及多方向不稳定。其中多方向性不稳定分为4个亚型：1型为3个方向均不稳定；2型为前、下方不稳定合并潜在关节过度松弛；3型为后、下方不稳定合并潜在关节过度松弛；4型为前后方不稳定[11]。随后，Geber等[8]将肩关节不稳定分为3种类型：静态不稳定型(无典型症状，存在肱骨头移位，影像学提示肩袖或关节疾病)、动态不稳定型(创伤且伴不稳定症状)、自发性不稳定型(主动诱发不稳定)。在该分类中，多方向不稳定被分入动态不稳定组，并依据关节松弛情况，将多方向不稳定分为过度松弛型与非过度松弛型[8]。此后，Lewis等[12]提出了Stanmore分类法。该研究提出了肩关节不稳定的3种极端情况：极端1型(Polar 1)指病人存在单侧不稳定，此类病人合并有创伤性结构损伤(包括Bankart损伤和关节面损伤)，肌肉模式正常。极端2型(Polar 2)指病人存在非创伤性单侧或双侧不稳定，肌肉模式正常。极端3型(Polar 3)指病人存在非创伤性单侧不稳定，肌肉模式异常(图1)。基于临床表现，病人的不稳定定位至此三角形区域中的某处[13]。Stanmore分类的优点在于突出了患者不稳定动态变化的过程。Kuhn等[14]对现有肩关节不稳定分类进行了系统综述研究，归纳了不同不稳定分类标准中，使用频率最高的4项因素：发生频率(frequency)、病因(etiology)、方向(direction)、严重程度(severity)，并建立了FEDS分类标准。FEDS分类强调了初始不稳定方向在诊疗中的重要性，对于在超过一个方向不稳定上的病人，只依据其初始不稳定的方向进行分类[14]。尽管FEDS是唯一被验证过有效性和可靠性的不稳定分类方法[14]，但该分类法存在很多争议，如该分类取消了多方向不稳定这一分类，没有区分自发性不稳定，忽略了肩关节结构性损伤等[15]。

图1 Stanmore肩关节不稳定分型[12]

纵观肩关节不稳定发展的历史，各种分类方法均试图涵盖评估肩关节不稳定的多种维度，但由于导致不稳定病因的多样性，目前缺乏临床广泛认可的、涵盖各种不稳定的分类方式。为了便于指导临床治疗，实际工作中多以脱位方向及是否受到创伤对肩关节不稳定进行分类。但随着对不稳定病因的不断探究，分类方式逐渐以多维度为主，期待未来有更明确的分类方式。

二、流行病学

目前，多方向肩关节不稳定的发病率缺乏文献报道[16]。肩关节前脱位的发病率为0.057%，半脱位的发病率5倍于此[17]。挪威的一项涉及39家医院的多中心研究表明，因多方向不稳定手术的病人占所有不稳定手术的7%[18]。多方向性不稳定在男女人群中的发病率一致，好发于12～35岁的年轻人群;40岁以后，由于肩关节周围组织的自然粘连，不稳定的情况会得到明显缓解[12,19]。此外，有研究显示多发性关节松弛的人群发病率高于普通人群[20]。

三、病因学

维持肩关节稳定性的因素包括静态性及动态性稳定结构(restrains)。肩关节在两者的共同作用下维持稳定性。静态稳定结构包括关节盂、盂唇、盂肱韧带、关节内负压；动态稳定结构包括肩袖及肩关节周围肌肉。当上述任意结构失效时，就会产生肩关节不稳定[21]。此外，神经中枢通过肩关节的本体感觉，进一步调整肩关节位置[22]。

1.静态稳定结构异常:多方向不稳定病人常伴有肩盂的骨性异常，多为先天性生理异常。常见的肩盂骨性异常包括肩盂增生、后倾角增大、前后径减小等，这些异常导致肩关节静态束缚减少、肱骨头过度活动[23-25]。

盂唇对维持肩关节的稳定有着重要作用。Kim等[26]的一项病例对照研究比较了33例非创伤性多方向不稳定病人与正常人群，发现多方向不稳定病人的关节盂软骨盂唇结合部(chondrolabral containment)后倾角增大、后方盂唇高度减小、关节盂深度变浅，从而减少了盂唇对股骨头的限制。

结缔组织病是导致肩关节不稳定的另一大原因。部分多方向不稳定病人合并有马凡综合征、Ehlers-Danlos 综合征等结缔组织病，这类病人存在弹性纤维异常，临床表现为多发性关节松弛[27]。微观分子方面，Rodeo等[28]比较了不同人群肩关节囊的胶原间交联(collagen cross-links)、胶原纤维直径、氨基酸成分和弹性蛋白的比例发现,相比于正常人群，多方向不稳定初次手术病人的关节囊中存在更稳定、可还原的胶原间交联，胶原纤维直径更大，弹性纤维密度更大，半胱氨酸含量更高。值得注意的是，多方向不稳定病人的胶原纤维直径显著少于单方向不稳定病人[28]。

肩袖间隙在维持肩关节稳定性方面同样发挥着重要作用，肩袖间隙的增大可导致肱骨头移位增加[29]。Harryman等[30]通过对8具大体标本的研究表明，切开肩袖间隙可增加病人后方及下方的不稳定;缝合标本的肩袖间隙后，肱骨头移位显著减小。

2.动态稳定结构异常:肩胛骨运动障碍是导致不稳定的重要因素[31-32]。一项病例对照研究发现,多方向不稳定病人上举时，肩胛骨上旋角显著减小，内旋角显著增加;这些异常引起肩峰下组织的损伤，导致肩关节周围肌肉功能的改变[31]。同时，上举过程中肩胛骨上旋角的减少会导致肩盂下倾幅度减小，进一步加重下方不稳定[33]。

肩关节肌肉活动异常同样会导致肩关节不稳定。Morris等[34]的一项肌电图研究表明，同正常人群相比，多方向不稳定病人的冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌功能无异常，但三角肌前束，外侧束及后束存在异常激活现象，并且三角肌后束的激活形式与其他肌肉也不尽相同。上述异常引起肩关节肌肉协同性下降，不平衡性增加，推测这可能是导致多方向不稳定的病因之一。Pizzari等[35]比较了5例多方向不稳定病人与24例正常病人的肌电图，发现多方向不稳定病人肩关节周围肌肉激活更早，失活更晚，峰值明显减小。

3.本体感觉异常：关节位置觉与本体感觉的异常也会导致多方向不稳定。Barden等[36]应用立体运动视频分析比较了12例多方向不稳定病人与正常病人上肢活动时本体感觉的差别。结果显示，多方向不稳定病人无法准确地将手放在指定空间位置。有趣的是，经过多次训练后，多方向不稳定病人位置摆放错误得到了明显的改善，这为后续的康复治疗提供了有力的支持。但上述研究未能说明本体感觉的改变与不稳定的因果关系，本体感觉的减弱是不稳定的继发结果还是导致不稳定的初始原因有待进一步研究[32,36]。

四、临床表现

1.临床症状：多方向不稳定病人的临床症状多样；轻者仅诉肩部定位不明的疼痛；症状严重者日常生活的轻微活动即可诱发肩关节半脱位/脱位，甚至脱位反复发生，严重影响生活质量。发病初始，病人存在特定的不稳定方向，多由特定动作诱发：前方不稳定者在过头活动，特别是外展外旋时，会诱发疼痛或脱位的症状；后方不稳定患者在前臂前屈及内旋时诱发不稳定，例如推门等动作；下方不稳定病人在扛举重物时出现不稳定感。部分病人会出现不典型症状，如上臂麻木感(可能与臂丛神经受牵拉有关)[21]，或者因肩部肌肉不平衡伴有胸廓出口综合征的表现[37]。

2.体格检查：多方向不稳定病人需要检查三角肌及肩袖肌肉的肌力、肩关节活动范围，双侧对比。肩胛骨的活动也是查体的重要内容之一，病人常常表现为患肢抬高时肩胛骨上旋角减小，内旋角增加[31]。

多方向不稳定的特殊检查主要有抽屉试验、陷凹征和恐惧试验[4,21]。抽屉试验用于评估肱骨头前后向的移位。陷凹征可以反映肩关节下方不稳定情况。一般嘱患者坐位，前臂放松置于体侧，检查者对肱骨施以向下的应力。如满足下面两项标准之一，则提示陷凹征阳性：(1)肱骨头与肩峰下缘间距超过2 cm；(2)肱骨头与肩峰缘间距与对侧存在显著性差异。值得注意的是，上述体征需同时伴有不稳定或者疼痛的症状，才能提示下方不稳定。部分正常人群中也可发现陷凹征阳性，此类人群不伴有不稳定或疼痛的症状。此时陷凹征仅能提示关节松弛[21]。Tzannes等[38]研究了178例运动员，发现9%的女性运动员和3%的男性运动员存在3级陷凹，而并没有不稳定的临床症状。恐惧试验是评估患者肩关节不稳定的另一重要检查，检查者外展外旋上肢，患者出现恐惧感则为阳性。

除了上述3种特殊检查，再复位试验、过度外展试验和Jerk试验对多方向不稳定有一定帮助[21]。

除了肩关节之外，腕、肘、踝等其他关节的不稳定情况同样值得注意，此类多发关节松弛的病人手术效果较差[39]。多发关节松弛可用Beighton标准[40]评估：肘过伸>10°；膝过伸>10°；拇指可贴到前臂；小指背屈>90°；完全伸膝躯干前驱时，手掌平贴于地。上述每个体征阳性为1分，双侧对比，总分为9分。如果最后得分大于4分，表示关节过度松弛，评分越高，关节松弛可能性越大。

3.影像学检查：MRI在评估盂肱关节韧带、关节囊的松弛程度方面有独特的优势，是临床首选的影像学检查方法。大多数多方向不稳定病人在平片及CT上无异常表现，但在评估肱骨头相对位置、关节盂的骨缺损情况、关节盂后倾角、关节盂增生程度等方面，X线及CT有不可替代的作用[22,41]。此外，MRA可以测量关节囊容积、肩袖间隙宽度，较MRI更具有诊断价值[42-43]。Kiss等[44]用MRA比较了20例多方向不稳定病人与17例正常人的在外展外旋位时的关节囊松弛情况，提出了2个具有较高诊断价值的重要体征：新月征和三角征(图2)。上述体征的灵敏度与特异度均高于90%。

图2 肩关节外展外旋位示意图[43] A 正常前下盂唇韧带复合体(anteroinferior labral ligamentous complex) B 因盂肱前下韧带冗余产生新月征 C 冗余的C形盂肱下韧带前束 D 三角征：造影剂在盂肱下韧带前束、肱骨头、关节盂间组成三角形间隙中的填充(3-35)

4.诊断标准：距离多方向肩关节不稳定这一概念的提出很久，但目前仍缺乏统一的诊断标准。学术界对于不稳定的方向存在较大争议。一些研究者将多方向不稳定定义为两个方向上的不稳定[44-46]；但有的研究者认为需在3个方向均存在不稳定，才可诊断为多方向不稳定[12,47-49]。此外，部分研究者将结构性损伤(如Bankart损伤，盂唇损伤)纳入了诊断标准[45,47,50]；另有部分研究者则持反对意见[33]。诊断标准的不一致，阻碍了临床研究和治疗的进展[9,51-53]。McFarland[9]研究了168例因不稳定行手术治疗的病人发现，诊断标准的不一致导致多方向不稳定的发病率显著不同(差异从8.3%至82.7%)，故进一步强调了统一诊断标准的重要性。

尽管缺乏统一的多方向不稳定诊断标准，结合Neer的原始研究，很多学者采用下述诊断标准[2-4,54]：(1)陷凹征阳性(提示下方不稳定)[38,55]；(2)前方和或后方抽屉试验或恐惧试验阳性[38,56]。

五、康复治疗

康复治疗是多方向不稳定首选也是最常用的治疗方式。治疗的重点在于通过特定锻炼，加强机体对肩袖肌肉及肩胛骨的控制，维持肩关节的稳定[9,31,51,54]。对于治疗多方向不稳定有多种康复方案(表1)[32-33,44,50,57-62]，其中的康复方案，附带详实的实施细节，具有高度的可重复性，受到业界广泛认可[58,61]。

表1 治疗多方向不稳定不同康复训练方法

影响康复治疗效果的因素多种多样。年龄是一个重要影响因素，由于多方向不稳定的症状随着年龄的增加逐渐减轻，老年人的康复治疗效果优于年轻人[59]。Kiss等[44]对59例多方向不稳定病人的康复效果进行了短期随访(平均随访时间为3.7年)，发现既往有肩部手术史的病人，存在心理障碍的病人与工伤的病人康复效果较差。此外，患者依从性是影响康复效果的另一项重要因素[52]。

六、手术治疗

手术并非多方向不稳定的首选治疗方式，主要指征包括病人完成至少6个月的系统性康复治疗后症状未缓解，以及既往有明确的创伤病史、合并结构性损伤的病人，在创伤发生后短期内可行手术治疗[12]。手术治疗旨在缩减关节囊容量，重建关节囊及韧带张力、恢复肩关节的被动稳定性[29,63]。目前临床最常用的3种术式包括下关节囊切开转位术(open inferior capsular shift)、关节镜下关节囊折叠术(arthroscopic capsular plication)和关节囊热挛缩术(thermal capsulorrhaphy)[21,52-53,61]。

1.关节囊热缩术:早期，关节囊热缩术因其技术简便易行在临床上被广泛使用，但随着相关研究的深入，该术式逐渐暴露了失败率高、并发症多的缺点，已退出临床一线选择，多与其他术式结合使用[48,64-66]。

2.关节囊切开移位术:关节囊切开移位术通过减少关节囊容积，提高了肩关节各方向上的稳定性，取得了良好的临床效果(图3～5)[22]。McIntyre等[49]报道了36例患者行关节囊切开移位术的术后效果，仅有1例患者对治疗效果不满意，不稳定复发率为2.5%。Cooper等[67]对43例患者进行了为期3年的随访，91%的患者取得了的满意的临床效果，9%患者术后复发。Altchek等[68]对该术式进行了改良，在关节盂侧切开关节囊，以便充分显露关节盂及盂唇，有助于术者在直视下治疗合并的Bankart损伤。研究者随访了40例改良术后的患者，患者回报了良好的临床效果，满意度高达95%。

图3 A 水平切开前方关节囊，形成上方活瓣A与下方活瓣B 图4肱骨侧切断关节囊附着点 图5关节囊活瓣相互叠加，上方关节囊活瓣A下移，下方关节囊活瓣下移

3.关节镜下关节囊折叠术:Duncan等[69]提出关节镜下关节囊折叠术，通过控制关节囊折叠的长度，减少关节囊的容积。该术式在减少关节囊容积、限制肱骨头位移的同时，是否严重影响了患肢的活动度成为困扰临床医生的问题。为了探究这一问题，Alberta等[70]通过松解关节囊建立了6例不稳定尸体模型，并进行了关节囊折叠术。结果表明,术后患肢肱骨头在前方、后方及下方的稳定性均有显著性提高。活动度方面，外旋角度较术前下降13°，但仍高于关节囊未松解的健侧肢体。Kim等[71]等研究了31例多方向不稳定病人关节镜的治疗效果，平均随访时间为51个月。结果表明，97%的病人术后稳定性得以恢复，外旋角度较术前减少2°，内旋下降约为1个椎体高度。

相比开放手术，关节镜手术可以全面评估盂肱关节，尤其是关节内的畸形，具有微创、并发症少、术后黏连轻、避免肩胛下肌失效等优点[22,52]。Chen等[72]的一篇荟萃分析通过比较上述两种手术的治疗效果，发现二者在不稳定复发率方面没有显著性差异，但在外旋活动度方面，关节镜手术效果优于开放手术。Jacobson等[73]的一篇系统综述报道了类似的结果。该研究分析了源于7篇不同文献的219例手术，发现开放和镜下两种术式在不稳定复发率、回归体育活动、外旋功能丧失等方面无显著性差距。

Warby等[53]比较了康复锻炼和手术的治疗效果。该研究将患者术后评价指标分为两类:基于损伤的评估标准(例如肩胛骨的上旋角、肩关节周围肌肉肌电图)和病人报告的结局指标(Constant评分、满意度评分等)。结果表明，在基于损伤的评估标准方面，手术治疗优于康复治疗。在病人报道的结局指标方面，康复锻炼优于手术治疗。由于纳入文献的异质性较高，该研究结论的普适性有待进一步验证。

多方向不稳定的病因多种多样，有肩袖、肩盂，胶原纤维异常等解剖学因素，也有本体感觉，肌肉激活等神经传导方面因素。对不稳定的分类从过去的单维度，静态化向多维度，动态化转变。多方向不稳定的治疗应遵循个体化原则。临床医生需要对病人进行充分的评估，针对其不稳定的病因选择适当的治疗方法。对于无创伤病史、肌肉激活模式异常、肩胛骨运动障碍，肩盂复合体完整的病人，康复锻炼效果较好[3-4,12,74]。对于明确有创伤病史、影像学检查提示存在结构性损伤的病人，手术能够获得令人满意的效果[12,58,74]。在此基础上，充分的病人教育能够提高依从性，缓解患者焦虑心理，保证康复质量，促进病人早日回归正常生活[76]。