不同给药方式的布托啡诺用于PPH术后的效果评价

龙 超，胡启家

(咸宁市中心医院 湖北科技学院附属第一医院麻醉科，湖北 咸宁 437100)

0 引言

PPH术的诞生是医学史上治疗重度混合痔的一大进步，相对于传统手术，PPH术具有出血量少、手术时间短及术后并发症少等优点[1]。虽然PPH术治疗效果较理想，但笔者发现，在临床观察中多数患者术后第一天仍呈现较明显的中重度以上疼痛。如何减轻PPH术患者围术期疼痛不适，促进术后早期康复，是麻醉医生关注的重点问题。本研究旨在对比不同给药途径的布托啡诺对PPH术后患者的应用效果，为临床镇痛镇静提供参考。

1 一般资料与方法

1.1 研究对象

本研究为前瞻性研究。选择笔者单位2020年12月1日至2021年2月28日择期PPH术患者，性别不限。纳入标准：符合择期PPH术的诊疗标准。排除标准：有药物使用禁忌证，不能配合完成研究观察，合并其他严重器官疾病。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属均签署手术麻醉知情同意书，并同意参与研究。

1.2 方法

所有患者术前准备均一致，入手术室后开放静脉通路，监测生命体征。将患者置于右侧卧位，常规消毒、铺巾后，于腰2～3或腰3～4间隙行硬膜外穿刺，穿刺成功后向头端置硬膜外导管约3 cm并固定，将患者转为仰卧位，回抽硬膜外导管无血及脑脊液后给予试验剂量1.0%利多卡因注射液5 mL，观察5～10 min后确认无蛛网膜下腔阻滞及局麻药中毒反应，分次追加0.5%罗哌卡因注射液10～15 mL，直至麻醉平面维持在胸8水平。手术结束后缝合伤口时，观察组硬膜外腔注射10 mL经0.9%氯化钠注射液稀释的布托啡诺2 mg，对照组予以三角肌肌肉注射布托啡诺2 mg，两组患者术后均采用连续静脉自控镇痛，镇痛药物为布托啡诺注射液10 mg+舒芬太尼注射液2 μg/kg +托烷司琼注射液20 mg，上述药物经0.9%氯化钠注射液稀释至总量100 mL，设置镇痛泵输注速度2 mL/h，单次追加剂量0.5 mL，锁定时间15 min.

1.3 观察指标

1.3.1 镇痛效果 术后2 h(t1)，4 h(t2)，8 h(t3)，24 h(t4)评估患者镇痛程度，标准参照视觉模拟评分(VAS评分)：0分代表无痛，10分代表难以忍受的剧烈疼痛。

1.3.2 镇静效果 术后2 h(t1)、4 h(t2)、8 h(t3)、24 h(t4)评估患者镇静程度，标准参照Ramsay镇静评分：1分代表烦躁不安；2分代表清醒，安静合作；3分代表嗜睡，对指令反应敏捷；4分代表浅睡眠状态，可迅速唤醒；5分代表入睡，对呼叫反应迟钝；6分代表深睡眠，对呼叫无反应。镇静满意为2～3分。

1.3.3 不良反应 患者发生头晕、胃肠道反应、呼吸抑制、便秘、瘙痒等的情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般情况

本研究于2020年12月至2021年2月共纳入择期PPH术患者46例，按随机数字表法分为观察组与对照组，每组23例。观察组年龄(47.17±8.91)岁，男性12例，BMI(22.05±2.48)kg/m2；对照组年龄(46.74±8.55)岁，男性14例，BMI(22.71±2.83)kg/m2，比较两组患者年龄、性别构成比、体重指数等差异均无统计学意义(p值均>0.05)，具有可比性。

2.2 两组患者VAS评分比较

两组患者t1时VAS评分差异无统计学意义(p>0.05)，而VAS评分随时间变化均逐渐升高，t2～t4时观察组VAS评分均显著优于对照组(p值均<0.05)。见表1.

表1 两组患者VAS评分比较(分)

2.3 两组患者Ramsay镇静评分比较

两组患者Ramsay镇静评分在t1时无显著差异(p>0.05)，随着时间变化两组患者Ramsay镇静评分均逐渐升高，t2～t4时观察组Ramsay评分均显著优于对照组(p<0.05)。见表2.

表2 两组患者镇静程度比较(分)

2.4 两组患者不良反应发生情况比较

观察组中，23例患者中仅1例出现胃肠道反应；对照组中23例患者仅1例出现头晕，两组间不良反应发生率比较差异无统计学意义(p>0.05)。

3 结论

布托啡诺是吗啡喃(其母体为吗啡)的衍生物，为混合型阿片受体激动-拮抗剂，其镇痛效力为吗啡的5～8倍，临床上主要用于缓解中重度疼痛。布托啡诺对κ∶μ∶δ受体的作用强度为25∶4∶1[2]，由于κ受体广泛分布于大脑、脑干、脊髓等，因此布托啡诺具有十分良好的镇痛、镇静效果[3]，而对μ受体有部分拮抗作用，使用中无欣快感，临床上基本不产生药物依赖。已有研究表明μ受体激动时对躯体疼痛效果较好，但对内脏痛效果欠佳，而κ受体激动剂对内脏痛效果较好[4]。本次研究遵循多模式镇痛理念，观察组采用硬膜外+静脉镇痛方式，对照组采用肌肉注射+静脉镇痛方式，凭借布托啡诺的独特药理性质，取得了理想的临床应用效果。

1979年国外学者首次采用椎管内注射吗啡的方法用于肿瘤病人的止痛，此后这一方法得到了迅速推广应用。阿片类药物注射入硬膜外腔后主要通过硬脊膜扩散至脑脊液和经静脉吸收入血来进行分布，其经静脉吸收入血的速度相对较快，血浆浓度—时间关系曲线几乎与肌肉注射相同。观察组t2～t4时镇痛镇静效果均优于对照组，可能是因为硬膜外腔注射布托啡诺后，其在脑脊液中的浓度与存留时间明显高于肌肉注射，机理有待进一步考证，并且不同的研究也均表明，硬膜外术后镇痛加入布托啡诺后，镇痛时间都有延长。由于其药理作用的独特性，布托啡诺很少产生临床意义的呼吸抑制，与本次研究结果相符。两组患者术后胃肠道反应发生率均较低，可能与布托菲诺抑制因μ受体兴奋导致的恶心呕吐作用有关，同时也有研究表明布托啡诺对胃肠平滑肌兴奋作用较吗啡弱[5]。本研究中两组患者均没有发生皮肤瘙痒，显示不同给药途径下采用布托啡诺不会引起患者皮肤瘙痒。

综上所述，对比肌肉注射，硬膜外腔注射布托啡诺对PPH术后镇痛、镇静效果更好，患者舒适度更高，且未增加术后不良反应发生率。