1+1+1签约管理对社区慢病患者的效果评价

邹悦

摘要：目的 对临床高血压、糖尿病为主的慢性病群体实行1+1+1签约服务管理之后，能否带来更加积极的影响作用进行评价，并分析健康管理的优势和价值。方法 在本院所管理高血压、糖尿病为主慢性病群体中选择394例，按照一比一比例随机分为观察组和对照组。人数一样的情况下，对照组使用常规管理模式，观察组使用1+1+1签约服务管理，对两组管理之后的按时用药、生活习惯改变、健康管理模式满意度评分和慢性病知识掌握情况评分进行对比。结果 干预后可见，观察组按时用藥、生活习惯改变的患者人数更多一些（P<0.05），而且健康管理满意度评分、慢性病知识掌握评分要更高（P<0.05），取得了更加满意的临床干预效果。结论与传统的健康管理模式相比，1+1+1签约服务管理有助于更好的促进患者治疗依从性的提高，为患者身心健康的恢复提供一定的保障和支持，带来更加积极的影响作用，可以结合患者实际情况开展健康干预。

关键词：1+1+1签约服务管理;社区群体;慢性病患者;高血压;糖尿病;

引言：

高血压、糖尿病是临床社区基层常见的慢性疾病，发生率相对较高，而且严重威胁广大社区基层中老年群体的身心健康情况，需要采取积极的健康教育、有效的药物治疗干预，同时配合生活、饮食、运动为主的一系列干预方法，促进患者身心健康方面恢复和保持，避免并发症的出现。伴随基层医疗的快速发展和普及，签约服务管理模式开始得到了更加普遍的应用，其效果相对较好，有助于更好得到进行系统性管理，尤其是采取分级诊疗下1+1+1签约服务管理，可以让患者享受更加系统的疾病管理与干预服务。通过1+1+1签约服务管理应用之后，慢性病管理可以更加规范、科学，从而全方位的结合患者现有情况，按照基层医疗条件，发挥分级诊疗作用，系统性的进行慢性病管理。基于此，本次研究对相关干预应用的效果情况进行评价和对比，分析有无明显的积极作用。

1.资料与方法

1.1一般资料

394例社区慢性病患者都是本院所管理相关群体中选取，随机一比一的比例分为观察组（n=197）和对照组（n=197）。患者45-80岁，平均（50，1±4.9）岁，疾病主要包括了高血压、糖尿病，合并疾病包括了高脂血症、冠心病等，从诊断到现在3-17年，平均（7.81±3.16）年。在这样的情况下，患者疾病情况稳定，持续进行抗高血压、糖尿病的药物治疗干预，都是本社区居住时间≥1年的常住居民，精神心理、意识状态完全正常，自理能力良好，能够正常配合慢性病管理接受健康宣教，彼此之间高度接近（P>0.05），满足了对照试验的原则和标准方面要求，可以进行对照。

1.2方法

对照组常规进行临床干预，根据患者疾病情况调整药物的用量，并着重进行生命体征方面的观察，进行健康教育，每次随诊根据患者指标等情况，调整药物应用的剂量，纠正患者的不良生活习惯，了解患者心理状态。观察组采取行1+1+1签约服务管理，由一名全科医生，与两名护士、一名公卫医师、一名药剂师共同负责这些患者群体，开展干预的过程中，首先进行签约建档，指定相应的医生进行管理，对档案基础资料加以完善、丰富，然后每季度不少于1次在社区集中进行健康教育，开展健康讲座，对患者讲解高血压、糖尿病的临床疾病发病机制，对其特征进行简述，明确调整生活方式、饮食方式的重要性、关键性，提升患者在治疗方面的依从性。其次对患者进行个案化的干预，根据患者现有的健康情况，进行用药、就医、饮食和生活方面指导。在就医就诊方面，每周一天家庭医生门诊和每周一天家庭医生驻村服务，然后根据患者用药情况调整药物剂量，行动不便或者不方便的患者可以每八周就诊、取药一次，如遇到病情不理想的情况下，则可以向上级医院转诊进行干预治疗。在饮食方面，采取低盐低脂适当热量饮食，每日食盐摄入量控制在5g之内，加强蔬菜水果的摄入 ，并增加运动。最后根据患者心理健康情况加以干预，如遇到患者出现焦虑抑郁为主的负性情绪问题，则可以加以疏导和心理健康指导，必要情况下联同身心身科医生协同干预。

1.3观察指标

对两组干预后按时用药、生活习惯改变、健康管理模式满意度评分和慢性病知识掌握情况评分进行对比。

1.4统计方法

所有数据利用SPSS.20.0统计学软件进行统计学数据处理，计量资料用均数±标准差（x（-）±s）进行表示，计数资料用%表示。采用t和x2检验，当P<0.05时，表示差异较为显著，具备统计学意义。

2.结果

干预后，观察组按时用药、生活习惯改变比例更高（P<0.05），而相比之下健康管理模式满意度评分和慢性病知识掌握评分也要明显提升（P<0.05）。两组患者干预后的相关情况对比详见表1.

3.结论

慢性病患者开展临床疾病管理的过程中，选择1+1+1签约服务管理模式相对更好一些，取得的效果更佳满意，患者应用这一方法有助于促使生活习惯方面的改善，给予患者更加全面的有效干预。具体开展管理的过程中，有关方法让患者综合的健康评分情况得到了优化，而且慢性病相关管理知识评分得到了提高，取得的干预效果更加满意。这一管理模式在进行1+1+1签约之后，开展了延伸处方干预，可以在三级医院或二级医院开具相应的长处方，对于不便于来院取药、路途较远的患者来说提供了较为便利的医疗服务。同时，开展慢病管理的过程中，医师有了更宽广的权限，医疗干预更具备针对性，对于相对较为稳定的患者，可以一次性开具1-2个月的药物，让病情周期较长的慢性病患者避免出现用药困难的现象。在转诊方面，此类模式应用之后，对于签约患者如果出现了病情不稳定、需要前往上级医院进一步检查和治疗干预的情况，其转诊相对较为直接，可以由负责的医师加以疾病情况的评估，然后直接向上级医院进行申请，患者的管理信息等等方面情况也可以与上级医院共享。对于病情可能存在波动的患者，干预的过程中也可以成立家庭病床治疗，在医疗、护理方面服务工作开展更加全面细致，让患者接受更便利、便捷且高质量的慢病管理服务，对患者疾病管理控制、长期常态化干预带来了更加积极的影响作用。这一方法应用之后，由于动态性、跟踪性、个案性的特点相对较强，也明显的提升了患者的认知程度，对其带来了更加积极的影响作用，有助于促进疾病的转归，系统、全面的开展社区基层慢病管理。另外，签约后，除了管理模式和流程的规范性提升，还可以实现针对患者群体随访和咨询力度的加大，确保更加清晰完整地了解患者的疾病治疗需求，更好地满足患者的需求。除此之外，为了提升管理工作的实际效果，还可以进一步加强管理工作与转诊后工作环节的衔接，设立家庭病床，促使管理工作范围从社区环境拓展到患者的家庭环境中。可见，通过具体应用也可以发现，1+1+1签约管理模式有着自身应用的必要性和优势性。

如上所述，1+1+1签约服务管理模式在社区慢性病患者之后应用之后，取得的干预效果更加满意。

参考文献：

[1]田翻合， 周岚， 杨凤英. 家庭医生1+1+1签约团队服务对老年糖尿病前期患者管理的效果评价[J]. 家庭医药， 2020， 000（003）：344-345.

[2] 叶峰. 1+1+1组合签约模式下家庭医生服务对社区糖尿病管理的效果研究[J]. 山西医药杂志， 2019， v.48（24）：101-103.

[3] 王欣玲， 俞建康， 李洪芹，等. 1+1+1签约模式下家庭医生服务对社区慢性心力衰竭患者管理模式研究[J]. 山西医药杂志， 2019， 48（09）：14-16.

[4] 陈宝欣， 忽群， 孙明伟，等. 家庭医生团队"三师共管"社区老年慢性病健康管理模式构建与效果评价[J]. 中国医学创新， 2020， 017（015）：164-168.