无创呼吸机在急性左心衰竭抢救中的应用效果及价值

钟荣荣 邱付兰*

（1 福建医科大学附属龙岩第一医院急诊科，福建 龙岩 364000；2 福建医科大学附属龙岩第一医院检验科，福建 龙岩 364000）

利用呼吸机正压通气所致回心血量减少，心排量降低，严重时导致血压降低的“负面”机制，并使支气管扩张，肺泡充盈，“挤压”肺泡使水肿消退的“正面”效应[1-3]；乃至辅助呼吸，减轻及减少呼吸肌做功而降低氧耗的“帮助”作用，考虑其机制类似于抗心力衰竭的利尿、扩血管而降低心脏前、后负荷。因此，一些研究表明，无创机械通气有利于缓解急性左心衰竭，对提高危重心力衰竭患者的抢救成功率具有重要价值[4-6]。所以本文从2020年1月至2021年7月，选取285例急性左心衰患者在常规抗心力衰竭药物治疗的基础上，接受了双水平正压无创呼吸机面罩正压通气治疗，效果良好。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 两组患者的一般资料情况见表1。

1.1.2 病例选择：以临床表现及肺部X线片显示肺间质水肿首要判断入选，其余实验室及影像学检查因考虑其反应的“不对称性”作为辅助参考。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 ①所有患者均符合《临床疾病诊断与疗效判断标准》急性左心衰竭的诊断标准。②神志清楚。③端坐体位。④呼吸困难。⑤双肺可闻及大量湿啰音，甚至有粉红色泡沫痰。⑥床边紧急肺部X线片显示肺间质水肿。

1.2.2 排除标准 ①支气管哮喘。②成人呼吸迫综合征。③慢性阻塞性肺疾病。④其他疾病所致肺水肿。⑤不伴有其他器官或系统功能严重衰竭及器质损害可能间接影响心功能。⑥不配合使用无创呼吸机患者不纳入试验组而归入观察组。

1.3 方法 两组均给予常规及药物治疗，包括体位、吸氧[主要终极目标血氧饱和度（SaO2）≥93%，氧气的浓度由刚开始纯氧，随病情好转而调整并逐步减量，对照组用文丘里面罩]、吗啡、利尿剂、血管扩张剂、洋地黄、氨茶碱等。

试验组在常规治疗的同时应用BiPAP口罩正压通气。呼吸机为美国维康公司生产的BiPAP呼吸机（S/T～D-20），连接面罩NPPV+呼气压（IPAP）+呼气压（EPAP），呼吸模式（S/T）：触发灵敏度为-2～-1，吸气压力为8～16 cm H2O，呼气压力为4～8 cm H2O，氧气流量为5～8 L/min。持续应用，直到病情好转，并根据病情适当调整触发灵敏度、吸气压力和呼气压力。

1.4 观察指标 观察治疗前后2 h的相关指标。①临床症状和体征：包括心率、血压、呼吸频率、呼吸困难程度、双肺喘息、湿啰音和血氧饱和度。表现为明显疗效、有效与无效3个方面，评价标准：明显疗效：呼吸困难（可仰卧）、双肺喘息及湿啰音消失或明显减轻。心率、呼吸、血压和血氧饱和度恢复正常。有效：上述临床症状和体征均缓解（可半卧），血氧饱和度高于或接近正常。无效：不符合有效条件。②血气分析指标：SaO2、血氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）、pH值。③cTnT及NT-proBNP指标。④超声心动图左室射血分数（LVEF）值。

1.5 统计学方法 使用SPSS24.0软件进行处理，计数以（n，%）表示，χ2检验，计量以（）表示，t检验，P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 对比两组患者的一般基线资料，可知经过对比两组患者的一般资料比较没有明显差异（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者的一般资料比较

2.2 经过对比两组患者在治疗之后的疗效可知，试验组的总有效率明显高于观察组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者的疗效比较 [n（%）]

2.3 经过对比两组患者在治疗前后的血气分析指标可知，试验组在经过治疗之后，其中SaO2、PaO2、pH值均优于对照组（P＜0.05），PaCO2治疗前后无明显变化，（P＞0.05）。详情如下表3所示：

表3 两组患者治疗前后的血气分析指标比较（）

表3 两组患者治疗前后的血气分析指标比较（）

2.4 经过对比两组患者cTnT、NT-proBNP指标可知，试验组在经过治疗之后指标明显低于观察组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者的cTnT、NT-proBNP指标比较（）

表4 两组患者的cTnT、NT-proBNP指标比较（）

2.5 观察两组患者在治疗前后的LVEF水平可知，试验组在经过治疗之后明显高于观察组（P＜0.05）。见表5。

表5 两组患者的LVEF比较（）

表5 两组患者的LVEF比较（）

3 讨论

两组患者治疗前的血气分析结果均显示低氧血症。由于发病时间、缺氧程度和心功能不全程度的不同，血气分析中的二氧化碳分压可能正常、降低或升高，这与急性左心衰肺水肿的病理机制一致[7-11]。

本研究结果显示，与对照组相比，试验组患者接受NPPV治疗后，HR、RR和PaO2的改善均优于对照组（P＜0.05），且该结果与张馨等研究结果一致[12]。试验组给予无创正压通气治疗后大部分患者在30 min～1 h内可明显提高SaO2，动脉血气分析可升高动脉PaO2在相应时期内振幅大于对照组，说明在综合治疗的基础上，采用无创机械通气改善心功能，在肺气体交换方面迅速，扭转了急性左心衰竭的恶性循环，可迅速纠正心力衰竭所致的低氧血症。试验组的通气时间和住院时间均短于对照组，且治疗改善率高于对照组（P＜0.05），表示NPPV可以改善肺功能，提高通气效率，提高患者的治疗效果。NPPV通过面罩和通气压力同时提供高浓度氧气，维持肺正压，减少肺毛细血管渗出，有效减少肺功能损伤和结构改变。NPPV正压对肺功能有重要的保护作用，可促进肺渗出液的吸收，能有效缓解肺水肿，提高通气效率，改善呼吸困难症状。NPPV具有无创性的优点[10-11]，在疾病的早期有很高的应用价值。

定性或肺泡性肺水肿、肺通气和扩散功能障碍、通气/血流（V/Q）比率失衡以及肺动脉高压引起的低氧血症。随着缺血性缺氧和代谢性酸中毒的发生，呼吸运动的代偿活性增强，交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）被激活[13-16]。当缺血缺氧时间过长时，呼吸肌疲劳、耗氧量增加、酸中毒加重，多种内源性神经内分泌和细胞因子激活，从而加重心功能下降和血流动力学紊乱；这反过来刺激交感神经和RAA，形成恶性循环。此外，酸中毒可抑制机体对血管活性药物的反应。因此，如何阻断缺血性缺氧引起的急性左心衰竭已成为治疗的关键。常规鼻导管氧疗不能迅速纠正缺氧，因此无创呼吸机治疗是主要治疗方法。适当的无创正压通气可以增加胸内压，降低左室跨壁压，降低后负荷，而回血量和前负荷基本保持不变，从而增加心排血量，改善血压和心肌血供，改善左心功能。能有效减少患者肺泡渗出和肺间质，缓解肺淤滞，减轻肺水肿，防止小气道和肺泡塌陷，提高V/Q比，改善肺泡通气功能，大大减轻肺水肿对心肌的负肌力，降低其心室跨壁压。能缓解呼吸肌疲劳，减少耗氧量[17-20]，减少心脏做功、改善左心功能。而当患者发生重度急性左心功能衰竭时，会出现严重的低氧血症，导致出现细胞内酸中毒的现象，严重的影响了利尿剂的效果。所以当患者的缺氧症状有所改善后，利尿剂可以充分地发挥出效果，极大地减轻了患者的心脏负荷。

急性左心衰竭时通气模式的选择。机械通气有较好的通气效果，如PSV+PEEP更符合患者对通气压力和呼吸模式的要求。这种模式下的正压通气可以减少胸内压的负摆动，增加胸内压，降低跨壁压（血管内压和胸膜腔内压之差）[21-22]。左心室后负荷降低，改善左心室衰竭和肺水肿患者的心排血量。因此，PEEP通气模式有助于维持肺泡开放，开放肺水肿和肘关节塌陷的肺泡，并改善氧合。但为有创性，容易导致肺部感染加重，所以通常不作为第一临床治疗方法。但用无创呼吸机，用IPAP替代PSV，EPAP替代PEEP有“异曲同工”效果，使呼吸机“免损伤”达到极至。

本文研究体会，一旦确诊为急性左心衰，应在常规药物治疗的基础上，尽快给予NPPV，对提高危重患者的心功能和血流动力学稳定性，提高救援成功率具有重要意义。无创机械通气是一种简单、快速、有效的实施方式，避免了气管内插管，降低了插管的风险，不影响患者的正常进食、言语和生产功能，对气道的湿度功能，易于护理，被患者及家属所接受，并能减少呼吸机相关性肺炎和院内交叉感染的优点，是基础治疗的有效途径，简便易掌握，对患者的预后也有着重要的意义，可作为抢救突发急性左心衰竭的一种安全、迅速有效的方法。