经皮肾镜碎石术结合消石汤治疗上尿路结石临床观察

党晓青，李小楼，顾彩珑

（河南省禹州市人民医院，河南 禹州 461670）

近年来随着饮食的改变，上尿路结石（Upper urinary tract stones，UUTS）的发生率逐渐增加。不及时治疗可能出现肾积水甚至尿毒症［1］。经皮肾镜碎石术（Percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是治疗UUTS的常用方法，具有微创、安全、有效等优点。术后给予有效的辅助治疗可减轻肾损伤，改善预后［2］。本研究用PCNL结合消石汤治疗UUTS效果较好，现报道如下。

1 临床资料

共160例，均为2017年1月至2020年3月我院收治的UUTS患者，随机分为对照组和观察组各80例。对照组男43例，女37例；年龄34～70岁，平均（52.61±2.83）岁；病程0.5～3年，平均（2.08±0.75）年；结石直径1.58～6.29cm，平均（3.29±0.65）cm。观察组男40例，女40例；年龄30～69岁，平均（52.40±2.81）岁；病程0.5～4年，平均（2.11±0.69）年；结石直径1.02～6.56cm，平均（3.24±0.67）cm。两组基础资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

西医诊断标准：参考《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》［3］的标准。腰腹部绞痛，肋脊角压痛，肾区叩击痛，腹部平片、静脉尿路造影和B超检查诊断为上尿路结石。中医诊断参考《中医病证诊断疗效标准》中下焦湿热的辨证标准［4］。主症为腰腹胀满，小便急涩，尿液浑浊；次症为口苦口干，大便粘滞，纳呆；舌质红苔腻，脉弦滑。

纳入标准：①符合中西医诊断标准；②年龄70周岁以下；③签署知情同意书。

排除标准：①伴有其他肾脏疾病和肾功能不全；②伴有尿路感染和远端尿路梗阻；③伴有呼吸和循环功能不全。

2 治疗方法

两组均行PCNL治疗，均由同一组医生进行。硬膜外麻醉后取截石位，输尿管镜（德国WOLF8/9.8Fr）经过尿道进入膀胱寻找输尿管口，逆行插入输尿管导管进入肾盂后固定导管。患者取俯卧位，根据结石位置寻找穿刺点，超声辅助下穿刺针刺向结石所在肾盂，尿液流出说明穿刺成功。置入导丝切开皮肤，采用筋膜扩张器扩张，8F扩张至24F。采用狄激光碎石系统（意大利Quata Litho30W）进行碎石。严密观察术中及术后，出现并发症及时处理并记录。

对照组术后口服盐酸坦洛新（昆明积大制药股份有限公司生产，国药准字H20051461）0.2mg，日1次，治疗2周。

观察组术后口服消石汤。药用莪术9g，石韦10g，鸡内金10g，白术10g，桃仁10g，金钱草30g，茯苓15g，陈皮10g，泽泻10g。加水800mL煎至400mL，早晚饭后膈服用1次。治疗2周。

3 观察指标

结石清除率。

治疗前后肾功能损伤的情况，采集空腹肘静脉血后离心取上清液，酶联免疫吸附法测定肾损伤分子-1（Kidney injure molecule-1，KIM-1）的水平，全自动生化检测仪测定β2-微球蛋白（β2-microglobulin，β2-MG）和尿N-乙酰-β氨基葡糖苷酶（Urinary N-acetyl-β glucosaminidase，NAG）的水平。

治疗前后结石抑制物的水平，收集24h尿液后，酶联免疫吸附法测定Tamm-Horsfall蛋白（THP）、骨桥蛋白（Osteopontin，OPN）、间ɑ-胰蛋白酶抑制物重链H3（inter-alpha-trypsin inhibitor heavy chain H3，ITIH3）的水平，罗氏诊断公司紫外线分光光度法测定尿枸橼酸的水平。试剂购买自上海蓝基生物科技有限公司。

用SPSS19.0软件分析数据，计数资料以（%）表示、用χ2检验，计量资料以（±s）表示、用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

4 疗效标准

参照《中医病证诊断疗效标准》［4］评定疗效。主症按照无、轻、中、重分别记为0、2、4、6分，次症按照无、轻、中、重分别记为0、1、2、3分。临床痊愈：临床症状消失，积分减少90%以上。显效：临床症状明显改善，积分减少70%～89%。有效：临床症状有所改善，积分减少30%～70%。无效：临床症状无改善，积分减少30%以下。

5 治疗效果

对照组结石清除62例（77.50%），观察组结石清除77例（96.25%），两组结石清除率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

两组中医临床疗效比较见表1。

表1 两组中医临床疗效比较 例（%）

两组前后肾功能损伤情况比较见表2。

表2 两组前后肾功能损伤情况比较 （±s）

表2 两组前后肾功能损伤情况比较 （±s）

注：与本组治疗前比较，＊P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。

组别 例 时间 KIM-1（ng/L） β2-MG（mg/L） NAG（U/L）观察组 80治疗前 253.18±19.34 3.52±0.56 20.16±4.38治疗后 531.64±10.25*△ 1.04±0.30*△ 6.57±0.73*△对照组 80治疗前 250.47±18.96 3.49±0.64 20.29±4.13治疗后 674.03±13.17*1.52±0.51* 9.21±0.94*

两组治疗前后结石抑制物水平比较见表3。

表3 两组治疗前后结石抑制物水平比较 （±s）

表3 两组治疗前后结石抑制物水平比较 （±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。

组别 例 时间 THP（mg/L）OPN（mg/L）ITIH3（mg/L）尿枸橼酸（mg）观察组80治疗前12.48±9.21 9.89±5.42 10.08±6.82 239.83±42.36治疗后 6.57±5.13*△7.01±4.52*△ 6.23±2.47*△287.74±67.19*△对照组80治疗前11.59±9.13 9.83±5.27 9.89±6.53 240.57±42.73治疗后 9.38±7.34*8.23±5.09* 8.51±3.64*254.46±59.95*

6 讨 论

临床治疗上尿路结石的关键在于结石能否被击碎，击碎的结石能否顺利排出体外。PCNL术后可能出现结石残留，结石复发等问题。盐酸坦洛新是新型ɑ受体阻滞剂，抑制远端输尿管的张力，降低输尿管的阻力，解除结石的梗阻，有利于结石排出。研究表明，人体内存在抑制尿液结晶聚集的成分称为结石抑制物。正常情况下结石抑制物浓度较高导致结石不易形成，但当结石抑制物浓度下降时形成结石。KIM-1是一种跨膜蛋白，正常情况下机体不表达，当肾脏受损时近曲小管上皮细胞表达大量KIM-1，与肾损伤的程度呈正相关［5］。β2-MG是淋巴细胞和血小板生成的球蛋白，是肾脏受损的敏感指标。肾脏受损时NAG水平增高。正常尿液中THP抑制结晶的聚集，但是THP处于高水平时促进草酸钙结石的聚集。ITIH3是抑制泌尿系统结石的形成，泌尿系统结石处于饱和状态时促进机体分泌更多的ITIH3，抑制结石的成核。当结石排出后ITIH3水平下降，说明结石状态得到了改善［6］。OPN磷酸化后抑制草酸钙晶体的生长；促进一水草酸钙向二水草酸高转化，二水草酸钙不易黏附于肾小管上皮细胞上，随着尿液排出体外。尿枸橼酸降低尿液中钙离子的水平，抑制草酸钙的成核和聚集；提高尿液PH值，增加结石的溶解度，减少含钙结石；增加其他结石抑制物的浓度，抑制结石的形成。

UUTS属中医“石淋”范畴。病机为气滞血瘀，下焦湿热。外感湿热之邪，饮食不节，湿热阻滞，下焦湿热终为结石；湿热阻滞伤及脉络出现尿血［7］。中医治疗以通淋排石，逐淤行气为治疗原则。消石汤方中莪术行气破血、消积止痛，莪术中多糖类和姜黄素抗炎，抗肿瘤，抗血小板聚集，抗纤维化，减轻结石引起的炎症，减少充血、水肿和纤维化，促进结石的排出［8］。石苇利水通淋，增加草酸钙的排泄。鸡内金通淋化石、健胃消滞，抑制尿石的形成，溶解尿石，抑制晶体的合成，破坏结石形成的环境［9］。白术健脾益气、利水燥湿，促进电解质尤其钠的排出，利尿。桃仁补肾润肠，抗氧化，补肾壮阳。金钱草利水通淋，清热解毒，减少组织中草酸钙的含量，减少丙二醛的水平。茯苓利水渗湿，健脾宁心，茯苓多糖阻止草酸钙结晶的形成，利尿，升高尿镁的含量，抑制氧化应激反应。陈皮健脾理气，抗氧化，降低血脂。泽泻清热化浊，利水渗湿，四环三萜类化合物预防草酸钙结石的形成，增加尿量和肾组织的镁含量，改善肾脏受损的情况［10］。诸药共用，具有清热利湿，化石通淋之功。

PCNL结合消石汤治疗UUTS疗效较好，可促进术后肾功能恢复，改善结石抑制物指标。