失效模式与效应分析的风险管理模式在妇产科急危重症转运患者中的应用

(常州市妇幼保健院 江苏常州213000)

妇产科急危重症患者病情危急,瞬息万变,转运过程存在难度大、风险高,存在医疗事件隐患[1]。有数据表明,医院不良事件>51%与患者转运有关,而急诊患者占43%,故安全转运是危重患者管理中不可或缺的管理过程[2]。失效模式与效应分析(FMEA)是一种前瞻性的风险管理方法,对失效因素进行积极分析,并采取相关防范措施[3]。2020年1月1日～12月31日,我们将FMEA应用于68例妇产科急危重症转运患者中,取得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取同期收治的136例妇产科急危重症转运患者作为研究对象。纳入标准：①年龄18～80岁者；②无严重心肺疾病者。排除有严重的基础疾病或心肺疾病者。将2019年1月1日～12月31日收治的68例妇产科急危重症患者作为对照组,年龄21～45(32.21±1.12)岁；疾病分类：前置胎盘16例,胎膜早破15例,产后出血18例,异位妊娠19例。将2020年1月1日～12月31日收治的68例妇产科急危重症患者作为研究组,年龄22～43(32.01±1.05)岁；疾病分类：前置胎盘17例,胎膜早破16例,产后出血17例,异位妊娠18例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组自愿参与本研究,签署知情同意书,经医院医学伦理委员会报批备案。

1.2 方法 对照组采用常规护理进行转运,包括医护人员或急诊绿色通道工作人员护送至相关科室进行检查、手术、救治等,氧气枕吸入氧气,全程监护仪监护,转运前填写转运交接单,转运途中认真观察病情,患者转至相关科室做好交接班,交接单做好签名。研究组在对照组基础上采用FMEA对转运过程中风险因素进行前瞻性分析,找出与转运失效的原因,并针对原因制订出相关的措施,对流程中关键环节进行改进或优化。具体措施如下。

1.2.1 成立失效管理小组 组长由急诊科护士长担任,组员包括高年资护士3名,中等年资5名,低年资2名。组长承担组织与协调工作,同时负责制订小组培训计划、资料收集与整理、工作职责、工作流程、数据汇总与整理。通过FMEA 知识培训、考核使小组成员掌握风险因素收集、基础分析,在组长的指导下修订对应的流程、管理措施、进度表等。同时,组织全科人员应急演练转运危重患者过程中的各项安全事件,找出转运失效的原因并参与制订策略。

1.2.2 FMEA 前瞻性分析转运风险,明确潜在的失效模式,主要包括以下几个方面。①转运病情评估分级不当：分级评估标准不完善或缺失,医护人员对患者的病情评估不到位,导致转运途中发生严重的变化时,年轻护理人员与分级转运等级不吻合,导致应急处理失措。②团队协作与沟通协作机制不畅：沟通机制未形成及运送交接机制执行不到位,导致目标科室未及时做好准备,使转运交接时间延长。③物品管理缺失：电梯联系虽纳入流程管理,但在患者应急抢救中发生通知缺位及管理缺失,未达到绿色通道管理要求与效应；转运所需物品与药品准备未形成同质化管理且未纳入流程管理。④培训与考核未系统化：未对转运流程与规范、应急处置等进行系统培训与考核,未做到分级培训,缺乏科学的考核机制。

1.2.3 对应策略 ①病情分级评估：评估转运相关的流程、人员、病情、物品设施等因素,标注出转运流程,RPN风险测评转运流程,包括频率、程度、检测系数三项,分值范围1～10分,均分成5个等级(极低、低度、中度、高度、极高),所测分值相乘得到 RPN 风险值,≥60分说明转运风险系数较高[4]。结合改良早期预警评分(MEWS)结果进行转运分级：1级5分,由急诊护士和护工负责转运,为患者佩戴的腕带贴绿色圆点为低危级；2级6～9分由1～2名护士负责,患者佩戴的腕带贴黄色圆点为中危级；3 级>9分在2级患者的基础上增加由1名医生,患者佩戴的腕带贴红色圆点为高危级。随着评分增加,负责转运护士的年资也随之增长。②转运通道评估：急诊绿色通道评估标准为初产妇宫口开至3 cm,经产妇宫口开至容纳指尖等需送临产室者,胎儿或孕妇有潜在生命危险须“急诊剖宫产”,妇科危重症如异位妊娠破裂等,须急诊手术者。这类患者须全程严密监测和记录生命体征、专科危重状况等,确保平稳后转运,避免脐带脱垂、抽搐等发生。急诊一般通道评估标准为生命体征平稳的产科、妇科危重症者,但无须手术,转运至病区者。③转运方式评估：急诊绿色通道患者采用平车运送,乘“绿色通道”专梯送至临产室、手术室及目标病房,由医护人员共同护送；急诊一般患者采用平车或轮椅乘住院电梯由护士和护工转运护送。④转运相关物品与药品评估：设置转运物品与药品统一的清单管理标准,对照标准进行准备,除转运中常用物品外,必须评估的物品为便携氧气瓶中的氧气压力,监护仪参数及报警值是否与患者病情吻合,转运车辆的完好性,特别是平车护栏、转轮转动的完好性,提前联系专用电梯。⑤交接评估：急诊医护人员与目标科室(临产室、手术室、病区)进行转运过程中病情及救治的交接,双方对患者生命体征、检查与治疗、静脉通路与插管等进行详细交接评估,确保交接到位,交接评估单上确认签字。⑥团队协作机制：建立转运目标科室沟通合作机制,定期召开转运协调会议,包括物业管理、电梯管控人员、医护人员、管理人员等协调会。对修订的制度、标准、流程及应急处置方法与操作进行全员培训,做到人人掌握,并追踪考核管理效果,定期进行系统侦测。

1.3 观察指标 ①比较两组急诊室停留时间、转运到达目标科室时间、救治成功率。②比较两组转运安全质量 RPN 值,RPN=严重度×频率×检测系数,每项分值范围 1～10分；严重度表示失效因素引起的伤害程度,1=“轻微伤害”,10 =“严重伤害”；频率表示单位时间内失效因素发生的频次,1= “未发生”,10 =“高频发生”；检测系数表示失效因素发生时被监管的可能性,1=“基本能发现”,10=“很难发现”；RPN 总赋值1～1000分；分值越大表示失效风险发生率越高,需要采取紧急干预措施[5]。③比较两组不良事件发生情况。

2 结果

2.1 两组急诊室停留时间、转运时间、救治成功率比较 见表1。

表1 两组急诊室停留时间、转运时间、救治成功率比较

2.2 两组转运安全质量 RPN 值比较 见表2。

表2 两组转运安全质量 RPN 值比较(分)

2.3 两组转运中不良事件发生情况比较 见表3。

表3 两组转运中不良事件发生情况比较(例)

3 讨论

FMEA起源于美国,20世纪由美国医疗机构联合评审委员会(JC-AHO)引入到医院安全管理中,对安全隐患、风险进行失效因素评估及采取应对措施的管理模式[6]。21世纪,FMEA被各大医院应用于医院安全与风险管理中,是一种前瞻性研究,核心价值是通过基于团队合作的运行模式、侦测系统[7]。对人、物品、信息、设备设施等造成潜在失效因素,采用头脑风暴形式找出高风险的环节中潜在的系统原因,重新评价与修订关键环节的流程[8]。目前,常用于安全用药管理、医护人员职业暴露流程管理、评估耗材、设备运行风险管理等方面[9]。医院急诊患者转运是医院高频率使用的内部流程,涉及医、护、后勤保障、设备等多部门、多环节的关键核心流程之一[10]。本研究通过梳理我院急危重症患者转运前、中、后流程中的关键环节,找出转运环节中存在的潜在失效模式、原因,通过计算RPN分值,对>60分的项目进行排列,从高分到低分,列出优先需要改善的项目与环节,采取针对性措施,规避系统方面错误。

通过优化转运流程,建立评估、分级转运标准、转运物品与药品的标准清单、检查考核标准等,各项目标准修订基于我院的实际情况,保证可操作性,根据病情评估与分级转运标准中强调高级别风险患者要求医生陪同转运,保证患者安全转运,并进行全院各科室同质化管理,避免执行操作中个体易发生的错误。规范转运中病情动态评估、转运科室间沟通协调机制、路径与标识、物品保障、交接班及记录等行为,特别对非专业技术人员的物品准备规范,如电梯、平车、轮椅等,避免准备不充分导致转运中不良事件的发生。通过FMEA优化流程管理后,研究组病情评估、药品物品准备、患者安置管理、应急处置等RPN值>60分,主要与年轻护士的应急处置能力提升不足有关,需长期与长效进行培训与跟踪管理[11],其他项目均<60分,目标改善值>45%,转运时间短于对照组(P<0.01)。

FMEA管理模式是建立在团队协作管理的基础上,将风险意识管理体现于各个环节中,团队协作效应优于个体的作用。在急危重症患者转运中设立分级转运及处置标准、统一的转运交接单、应急电梯及绿色通道统一调度、各类相关设备仪器的维护与保养等均需要多部门协调、沟通与保障,转运流程中涉及医护团队、目标科室团队、保障团队等,通过FMEA优化后,团队的协作明显增强,协作机制下的团队培训使各级人员的应急处置能力得到提高,但年轻护士的应急处置能力还存在提升不足的问题,因年轻护士培训、培养需要长期、长效进行培训与跟踪管理。通过RPN分值计算,对照组的应急处置能力278分,降到研究组的93分,目标改善值达66.77%,救治成功率高于对照组(P<0.05)。

综上所述,通过对妇产科急危重症转运患者实施FMEA的风险管理模式,可优化转运流程,使关键环节的标准与流程更具可操作性,管理趋于同质化,强化团队协作机制,提升医护人员的应急处置能力,降低转运中不良事件的发生率。