D-二聚体联合心肌酶谱对颅脑外伤患者预后的预测价值

夏天，朱洁，方伟，张剑，姜立先

(1.无锡市第九人民医院神经外科；2.联勤保障部队第904医院神经外科,江苏 无锡 214000)

D-二聚体是交联纤维蛋白的降解产物，其水平异常可反映凝血系统和纤溶系统失衡[1]。颅脑损伤与心脏功能障碍密切相关，急性脑损伤患者心脏功能紊乱，可伴有心肌酶谱的变化[2]。此外，颅脑损伤后，肌酸激酶亦可释放入血，使心肌酶谱升高。既往研究[3-4]已证实，颅脑损伤患者血清D-二聚体和心肌酶谱发生显著变化，但两者对病情的影响及预后的预测价值尚未明确。本研究拟观察颅脑损伤患者的外周血D-二聚体水平与心肌酶谱对颅脑外伤病情严重程度及预后的评估价值，为临床诊治颅脑外伤提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年9月30日至2020年9月30日收治81例颅脑外伤患者作为观察组(联勤保障部队第904医院61例，无锡市第九人民医院20例)，40名同期健康体检者为对照组，所有患者入院后接受格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma scale，GCS)评估。纳入标准：均明确诊断为颅脑外伤，且经CT确诊；年龄>18岁；发病至入院<24 h；临床资料完善；家属或本人签署知情同意书。排除标准：合并严重感染性疾病；合并恶性肿瘤、精神疾病、血液系统疾病、自身免疫性疾病；既往心脏病病史；脑血管病史；纳入研究前3个月接受抗凝治疗者；其他部位严重外伤。观察组中，男性41例，女性40例；年龄24～68岁，平均(45.2±6.3)岁；体质量指数(body mass index，BMI)为(23.5±2.4)kg/m2。对照组中，男性20例，女性20例；年龄22～68岁，平均(46.0±6.5)岁；BMI为(23.2±2.5)kg/m2。两组上述资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。根据GCS评分将观察组患者分为轻型(13～15分，35例)、中型(9～12分，26例)及重型颅脑外伤组(3～8分，20例)。根据入院30 d内死亡情况将观察组分为死亡组(20例)和存活组(61例)。

1.2 方法

患者入院后立即采集外周静脉血，离心后取血清，并采用抗体夹心酶标免疫法检测心肌酶谱[肌酸激酶同工酶(creatine kinase MB，CK-MB)、乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase，LDH)、肌酸激酶(creatine kinase，CK)、谷草转氨酶(aspartate aminotransferase，AST)]浓度，采用全自动生化检测仪进行血浆D-二聚体检测。比较观察组与对照组、观察组各亚组、死亡组与存活组的D-二聚体及心肌酶水平；观察D-二聚体及心肌酶水平与GCS评分相关性及D-二聚体联合心肌酶对颅脑外伤患者死亡的预测价值。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 观察组及对照组外周血D-二聚体及心肌酶水平对比

观察组D-二聚体、CK-MB、LDH、CK、AST水平均高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 观察组及对照组D-二聚体及心肌酶水平对比

2.2 观察组中各亚组外周血D-二聚体及心肌酶水平对比

外周血D-二聚体、CK-MB、LDH、CK、AST水平依次为：重型颅脑外伤组>轻型颅脑外伤组>中型颅脑外伤组高(P<0.05)。见表2。

表2 观察组中各亚组D-二聚体及心肌酶水平对比

2.3 死亡组与存活组外周血D-二聚体及心肌酶水平对比

死亡组患者外周血的D-二聚体、CK-MB、LDH、CK、AST均较存活组高(P<0.05)。见表3。

表3 死亡组与存活组患者D-二聚体及心肌酶水平对比

2.4 D-二聚体及心肌酶水平与GCS评分相关性

颅脑损伤患者外周血D-二聚体、CK-MB、LDH、CK、AST水平均与GCS评分呈负相关(P<0.05)。见表4。

表4 D-二聚体及心肌酶水平与GCS评分相关性

2.5 外周血D-二聚体及心肌酶指标对颅脑外伤患者死亡的预测价值

受试者操作特性曲线(ROC)显示，D-二聚体(AUC=0.750)、CK-MB(AUC=0.868)、LDH(AUC=0.795)、CK(AUC=0.792)、AST(AUC=0.910)对颅脑外伤患者死亡有预测价值(P<0.001)，各指标最佳工作点分别为0.575、12.235、224.65、141.455、40.46；灵敏度分别为65%、80%、70%、80%；特异度分别为90.2%、93.4%、83.6%、98.4%。见表5及图1。ROC分析显示，D-二聚体联合心肌酶预测患者死亡的曲线下面积(AUC)为0.86(P<0.001)，灵敏度及特异度分别为51.5%、99.3%。见图2。

表5 外周血D-二聚体及心肌酶指标预测颅脑外伤患者死亡的ROC曲线下面积

3 讨论

颅脑损伤是外伤死亡的主要原因之一，治疗较为复杂，神经保护和恢复脑灌注是临床治疗目标，但重度颅脑损伤治疗效果较差，死亡率高[5]。寻找有效生物学指标预测病情严重程度及预后可帮助临床早期诊治颅脑损伤，提高患者生存率。

凝血功能异常参与颅脑损伤的进展，是影响患者预后的重要因素[6]。组织损伤、灌注不足、体温过低和酸血症是导致颅脑损伤患者凝血异常的主要因素，由于抗凝血因子、促凝血因子、血小板、内皮功能和纤维蛋白溶解之间的不平衡，颅脑损伤患者容易发生获得性凝血障碍[7]。本研究显示，颅脑损伤患者血浆D-二聚体水平较对照组显著升高，与既往报道[8]相符。本研究还证实，重型颅脑外伤组D-二聚体>中型颅脑外伤组>轻型颅脑外伤组，且D-二聚体与GCS评分呈负相关，D-二聚体与颅脑损伤病情严重程度密切相关。死亡组患者的D-二聚体水平显著高于存活组，证实D-二聚体与颅脑损伤预后密切相关。D-二聚体反映了机体凝血和纤溶系统的不平衡，D-二聚体升高提示凝血功能亢进，机体处于高凝状态[1]，颅脑损伤相关的凝血病可能是由血小板功能障碍、血小板减少和因子缺乏引起的，异常凝血和纤溶功能可能会导致患者颅内出血和不良预后[7]。因此D-二聚体升高的颅脑损伤患者预后较差，病情较重。最新研究也证实，D-二聚体水平与颅脑损伤预后密切相关，本研究结果与之相符[9]。

本研究中，颅脑损伤患者心肌酶谱较健康体检者显著升高，与既往研究[10]相符。急性颅脑损伤时，机体高应激状态使去甲肾上腺素、肾上腺素水平迅速升高，引起交感神经亢进，可造成心脏节律的异常改变，损伤心肌细胞，导致心肌酶谱的变化。急性脑损伤或急性脑循环障碍可引起一系列心率失常、心肌缺血等心脏损伤的临床综合征，即脑心综合征[11-12]。心肌酶水平间接反应了机体心脏或脑组织损伤程度，心肌损害又进一步导致器官组织缺血，进一步加重病情，故心肌酶水平增高时颅脑损伤病情较为严重，预后较差[13]。本研究还证实D-二聚体联合心肌酶对颅脑损伤死亡情况具有较高预测价值，提示临床可通过早期检测D-二聚体和心肌酶谱预测患者病情和预后，以指导临床治疗。

综上，早期D-二聚体及心肌酶水平与颅脑外伤病情严重程度及预后密切相关，D-二聚体联合心肌酶对颅脑外伤的预后具有一定的预测价值。