中医治疗排卵障碍性异常子宫出血现状及影响因素分析

刘杨杰，杨玉培，张丽，马惠荣，景晓昭，陈俊潞，杜煜晗，王淑慧，杜惠兰

1.河北中医学院研究生学院，河北 石家庄 050091；2.河北以岭医院，河北 石家庄 050091；3.河北中医学院中西医结合学院，河北 石家庄 050200；4.河北中医学院针灸推拿学院，河北 石家庄 050020

排卵障碍性异常子宫出血（abnormal uterine bleeding-ovulatory dysfunction，AUB-O）是由排卵障碍导致的异常子宫出血（abnormal uterine bleeding，AUB），可发生于青春期、育龄期及围绝经期[1]。2018年有报道显示，1 053例慢性AUB患者中排卵障碍因素导致者占57.7%[2]。2019年有报道显示，300例AUB患者中因排卵障碍导致者占26.66%[3]。目前，西医治疗AUB-O主要包括止血及调整周期，根据患者生命体征及出血情况予止血药物或纠正贫血等。中医治疗AUB-O具有独特优势，且方式多样，如汤剂、成药、中医辅助治疗等，但缺乏对本病的大样本临床诊疗现状的流行病学调查。本研究通过全国范围内多中心横断面研究，调查中医治疗AUB-O的现状及其相关影响因素。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例来源

采用多中心横断面研究方法，选取2019年4月－2020年10月全国29个省份的三级医疗单位妇科病房或门诊AUB-O患者。采用分层抽样方法，按照省、自治区、直辖市进行分层，再将各层内医疗单位分为省/自治区/直辖市级、市级、区/县级三层，在每层中各选取1家医疗单位，共有83家医疗单位（中医类别医院或开设有中医科室的综合性医院）参与本调查。本研究经河北中医学院伦理委员会审查批准（YXLL2019038）。

1.2 诊断及纳入标准

①符合中西医诊断标准：西医诊断标准参考《排卵障碍性异常子宫出血诊治指南》[1]、《妇产科学》[4]、《中西医结合妇产科学》[5]；中医诊断标准参考《中医妇科临床诊疗指南（试行）》[6]；②同意并自愿参与本调查，经口头描述知情同意者；③经中医或西医或中西医结合治疗者。

1.3 排除标准

①妊娠和产褥相关出血；②青春期发育前和绝经后出血；③子宫内膜息肉、子宫腺肌病、子宫平滑肌瘤、子宫内膜恶变和不典型增生、全身凝血相关疾病、子宫内膜局部异常、医源性及未分类原因所致的AUB；④由甲状腺、肾上腺、心血管、肝肾功能异常等全身疾病所致AUB；⑤精神病患者或其他不能配合者；⑥未行治疗者。

1.4 调查方法

根据文献研究，结合临床诊疗现状，按照指定问卷调查细则[7]，设计调查问卷表，形成最初问卷。通过专家论证会进行修订，形成调查问卷。问卷形成后，于河北中医学院门诊部进行预调查，根据预调查情况修改问卷，形成终稿。调查问卷内容主要包括基本信息、就诊时病情、相关病史信息、临床诊断、治疗情况等。对参与本调查的270多名调查人员及协助调查人员开展调查前培训。

本研究采用调查问卷形式采集病例，所有数据均录入网络病例管理系统。将全部信息导入WPS11.3.0.8585-Release正式版进行筛选，选取符合研究标准的研究对象数据，问卷调查缺失项比例＜2%的个案纳入分析。采用北京汉典制药有限公司“中医妇科临床流调数据中心”线上病例录入系统（http://gycm.handianmedicine.com:3000）进行病例管理。

1.5 问卷相关用语

①中医治疗包括中药汤剂、中成药、中医辅助治疗，单纯中医治疗指使用以上任一中医治疗方式而无其他治疗方式。西医治疗包括性激素类药物、刮宫术等手术治疗及辅助治疗，如口服止血药物、输液、输血等。单纯西医治疗指使用任一西医治疗方式而无其他治疗方式。中西医结合治疗指中医治疗任一方式联合西医治疗任一方式。②出血量情况。量多：每日需5～10张卫生巾或每日多于10张卫生巾；量中等：每日需2～4张卫生巾；量少：每日少于1张卫生巾或用护垫即可。

1.6 统计学方法

采用SPSS25.0统计软件进行分析。正态分布的计量资料以±s表示，非正态分布的计量资料以M（QR）表示；计数资料以例数（%）表示，采用卡方检验；等级资料采用秩和检验；相关因素分析采用Logistic回归分析。P＜0.05表示差异有统计学意义。因纳入个案数据存在一定比例缺失，故各项分析总数不完全一致。

2 结果

2.1 基本信息

本研究采取纸质版问卷填写及网上系统录入方式进行数据采集。共收集问卷8 934份，排除填写不规范、信息填写前后不一致的问卷2 468份，得到符合要求问卷6 466份，合格率72.4%。6 466份问卷来源于省级/自治区/直辖市医院4 236份（65.5%），市级医院1 360份（21.0%），区/县级医院870份（13.5%）。

2.2 中医应用情况

6 466例患者中，采用中医治疗者6 332例。6 028例（93.2%）患者服用中药汤剂，3 054例（47.2%）患者口服中成药。应用中医辅助治疗者2 562例（39.6%），其中采用针灸者最多（1 800例），其次为穴位敷贴（1 114例）。还有一些其他中医疗法，如中药封包、穴位注射、超声药物透入、刮痧等。详见表1。

表1 6 466例AUB-O患者中医治疗情况

2.3 中医治疗相关因素分析

2.3.1 单因素分析

按中医使用情况将6 466例患者分为应用中医治疗和未应用中医治疗。2组年龄、文化程度、医院等级、出血量、妊娠史、流产史、家族AUB史及排卵类型比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 6 466例AUB-O患者应用中医治疗单因素分析[例（%）]

2.3.2 多因素分析

基于单因素分析结果，将年龄、文化程度、出血量等作为自变量，以是否应用中医治疗为因变量，进行多因素二分类Logistic回归分析。结果显示，患者出血量、排卵类型、医院等级的P值均小于0.05，表明患者应用中医治疗可能与出血量多、排卵性AUB-O及省/自治区/直辖市级医院、市级医院有关。见表3。

表3 AUB-O患者应用中医治疗多因素分析

3 讨论

本调查覆盖全国29个省份的83家中医医院或综合性医院。研究显示，中医在AUB-O的治疗中应用广泛，97.9%患者使用了中医治疗，仅2.1%患者进行了单纯西医治疗，这可能与本次调查医院多为中医医院有关。中医治疗手段多种多样，中药治疗为本次调查中患者的主要方式。汤剂吸收好、起效快、不良反应少、疗效显著，为目前中医临床用药最主要的方式[8]。

选用中西医结合治疗的AUB-O患者占58.1%，远高于单纯使用中医或西医治疗的比例。张欣萍[9]使用宫血宁汤剂治疗青春期功能失调性子宫出血较激素疗效佳。中西医结合治疗围绝经期功能失调性子宫出血较单一使用激素治疗临床总有效率高[10]。一项Meta分析显示，中西医结合治疗围绝经期功能失调性子宫出血在临床有效率、症状改善及安全性方面均优于单纯西医治疗[11-12]。

中医辅助治疗早有应用，《素问·汤液醪醴论篇》有“镵石针艾治其外也”，针灸疗法在国际上也被越来越多的医疗工作者及患者所接受[13]。研究表明，针刺疗法、针灸联合中药汤剂、中药穴位敷贴联合艾箱灸等均能有效改善月经不调症状，具有较好的临床疗效[14-17]。

本研究单因素分析显示，年龄、文化程度、医院等级、出血量、家族AUB史、妊娠史、流产史、排卵类型均为选择中医治疗的影响因素，进一步通过多因素二分类Logistic回归分析对应用中医治疗的相关因素分析，发现出血量、排卵类型、医院等级可能影响患者对中医治疗的选择。出血量多与选择中医治疗为负相关。分析其原因，出血量常作为治疗方案选择的考虑因素之一，月经出血量多可致贫血，甚至危及生命，西医止血药物、手术治疗及输血可较好止血、纠正贫血[18]，故患者出血量多更倾向于选择西医治疗。此外，排卵性AUB-O患者较无排卵者更倾向于选择中医治疗。无排卵性AUB-O属中医学“崩漏”范畴，以失血为主，本着“急则治其标，缓则治其本”原则，治疗崩漏常以止血为要。有研究使用去氧孕烯炔雌醇片治疗青春期功能失调性子宫出血，可在（27.4±9.6）h控制出血，（50.3±4.6）h止血[19]。也有报道显示，合理应用西医药物可在3～5 d达到止血目的[20]。因此，在无排卵性AUB-O和月经量过多患者治疗上，考虑疾病本身特性及疾病严重程度综合选择治疗方案。本研究显示，省/自治区/直辖市级医院中医治疗应用更广，在市级或区/县级医院仍有部分患者仅使用西医治疗，表明应用中医治疗与就诊医院级别相关。有研究显示，农村居民对中医治疗需求率仍处于较低水平[21]，城市社区居民的中医药支出随年龄而增长[22]。在中医药治疗恶性肿瘤的应用现状研究中发现，医生对于中医药的认知不同，在与患者是否进行中医药治疗的沟通上存在分歧，甚至部分医生将中医药治疗作为无标准治疗后的替补方式[23]。故选择中医治疗受到患者和医生对中医治疗的认知、经济水平及就诊医院医疗水平等多种因素影响。

综上所述，中医在治疗AUB-O的过程中应用广泛，治疗方式的选择结合患者症状及病证分型，选择中医治疗、西医治疗或中西医结合治疗。而中医治疗方式受医疗水平、患者出血量及排卵类型等影响。本研究为多中心大样本横断面研究，涉及全国大部分省份，但所纳入的医院以中医医院居多，调查人员大多为中医或中西医结合医师，在AUB-O治疗方案中倾向选择中医治疗，从而出现中医治疗应用情况较广泛的现象。今后可对综合性医院中医治疗情况及患者对于中医的认知情况进行调研，以获得更为全面的中医应用情况。