深化医保“点数法”支付方式改革
2021-11-15
共产党员(辽宁) 2021年19期
为保障医疗保险基金安全运行、控制医疗费用不合理增长、更好地维护参保人员权益,阜新市创新医保基金支付方式,大力实施按病种分值结算办法(即“点数法”)改革,扎实推动医院因病施治、合理检查、合理用药,实现了医保、医院、患者三方共赢。2018-2020 年,阜新医保基金支出与征缴比例分别为100.03%、99.7%、91.2%,改革以来全面扭转了收不抵支的状况;全市参保人员住院总费用逐年降低,分别为64380 万元、61612 万元、61355 万元,平均每人降低300 元。
“点数法”是在医保基金总额控制基础上,按不同疾病组平均费用比例关系换算出每个组的点数,并以点数来分配基金。相比过去传统医保支付方式,“点数法”的操作层面更加复杂和专业,阜新市针对完善改革的政策措施进行了大胆创新和实践。一是建立特例单议制度。对费用较高的疑难、重症病例给予专家评议,加大点数分值,提高医院收治重症的积极性,促进高精尖等医疗新技术发展。二是建立同病同价结算制度。通常大型医院更愿意接诊分值较高的复杂疾病,进而将临床治疗路径相同的常见病分解到小型医疗机构,促进了分级诊疗。三是确立“住院人次人头比”。加强分解住院管理,对住院人数与人次比进行考核,超出指标部分扣除相关费用,防止医院为了多获点数让患者在短期内重复住院。四是确立“住院个人负担比”。结合全市实际分级确定个人医保报销比例。其中,三级医院36%,二级医院28%,一级医院26%,推动医院更加规范化、理性化医疗,减轻患者自费负担。
阜新市“点数法”为医保基金运行压力较大的城市开了支付方式制度创新的先河,成为全省医保支付方式改革的典范。