免疫疗法是癌症的最终克星吗？

刘博宁

今年夏天，一则天价药物根治癌症的新闻引爆了朋友圈。据报道，陈女士两年前被确诊淋巴瘤，在今年夏天接受了一种名为CAR-T的免疫治疗后，症状得到了“完全缓解”，也就是通过现有的医疗手段已经查不出癌细胞的残留。根据网传的销售订单，这款CAR-T治疗的零售价格高达120万元/袋，让大家不禁感叹，这束癌症根治之光恐怕只能照耀在少部分人身上。其实，CAR-T在全球范围已经有5款药物上市，在欧美国家的售价甚至达到300万人民币，外国民众也是议论纷纷，这种天价神药到底是什么？值不值？普通人还有希望用到吗？

癌症的治疗策略

要了解什么是CAR-T和免疫疗法，需要先讲一讲什么是癌症，以及我们对付癌症的基本策略。癌症，也就是恶性肿瘤，是一种人体细胞的异常增殖，由少量的癌细胞不断复制，壮大后四处转移安家，破坏正常组织和器官的疾病。如果把人体比作一个精密运转的庞大国家，癌细胞就是一小撮叛乱分子，他们脱离了正常的社会秩序，一心只想繁殖、侵占，并且掌握了各种反侦查技术来逃脱警察（免疫系统）的抓捕。

治疗癌症有两种模式，一是杀伤，二是调節。传统的手术、放疗、化疗等属于前者，类似于定位敌人后，把他们窠臼打包送上天（手术），或施行区域轰炸（放疗）和投放化学武器（化疗）。此种杀伤模式最大的问题就是难以避开平民（正常细胞），可能杀敌一千自损八百，而且少量侥幸躲过炮火的余党仍旧可以潜伏在暗处，伺机兴风作浪。

第二种模式——细胞调节则是提高机体的应对能力，通过加强警察的数量、质量和装备，来精准识别、绞杀敌人，避免无差别打击。近期大热的免疫治疗便属于此类。免疫治疗由于精准程度高，对正常细胞的损伤小，已经成为继手术、放疗、化疗之后的第四大癌症治疗手段。前文提到的CAR-T便是属于免疫治疗中一种操作较为复杂的“细胞免疫疗法”。

免疫治疗的王牌：PD-1/PD-L1抑制剂

提起癌症的免疫治疗，虽然CAR-T凭其高昂造价引人注目，但此领域中的不二王牌另有归属，叫作“免疫检查点抑制剂疗法”，也就是获得2018年诺贝尔奖的PD-1/PD-L1（程序性死亡受体1/程序性死亡受体-配体1）免疫疗法。这种疗法的原理并不复杂，我们可以这样理解：在人体王国中，免疫警察们在抓捕各类犯罪分子时首先需要进行识别，对方是外来的细菌病毒？还是内部叛变的癌细胞？还是遵纪守法的居民？为了避免误伤，对方只要出示免检证（PD-L1），通过检测器（PD-1）识别后便可过关。然而，狡猾的癌细胞仿造了很多免检证，混入良民中，欺骗免疫警察，导致检查效果大大降低。科学家们发现这一点后，发明了PD-1抑制剂和PD-L1抑制剂，也就是为免检证和检测器贴了“封条”，阻止癌细胞利用漏洞蒙混过关。这一招一经出台便立竿见影，大量临床试验证实，多种癌症经过抑制剂治疗后都获得了良好效果。目前在我国，PD-1/PD-L1免疫疗法已经获批用于治疗非小细胞肺癌、肝癌、胃癌、肾癌、膀胱癌、恶性黑色素瘤等一系列癌症，进入医保目录的相关药物也在逐年递增，为海量癌症患者带来了新的希望。

免疫治疗的高级定制：CAR-T

为了增强免疫警察的出警效果，除了贴封条补漏洞，还可以为他们定制高级装备、扩充编制数量。CAR-T疗法（嵌合抗原受体-T细胞疗法）便是利用此类策略的免疫疗法。CAR-T的定价如此高昂，主要在于它极度复杂的制备、运输和质检流程：首先，从患者身上提取T细胞（免疫警察），在体外将它们激活，进而装载能够定位癌细胞的导航装备CAR（肿瘤嵌合抗原受体）。大量复制这些高级警察后，再将它们输回患者体内，完成高效剿灭癌细胞的使命。也就是说，CAR-T不是抑制剂那样的化合物，而是大量活生生的免疫细胞。

作为免疫治疗的明星疗法，CAR-T在血液恶性肿瘤上有极佳的效果，升级、扩充后的免疫警察在血液中巡查时对癌细胞一捉一个准。但是，由于CAR-T疗法要为每位患者定制自己的治疗方案，活细胞的制备亦需严苛的操作环境和高超的生物技术，导致它的成本居高不下。对于个体定制的CAR-T，即使定价百万也只是覆盖成本，在短期内注定与大众无缘。不过根据专家介绍，我们还可以期待非定制的通用型CAR-T，这种产品大概还需要5-10年成熟，未来它的价格有希望降低到10万元。

“神药”也需警惕

尽管免疫疗法在近几年捷报频传，但它同世上所有的治疗方案一样不是万能的。无论PD-1/PD-L1抑制剂、CAR-T细胞疗法，或是细胞因子、肿瘤疫苗等其他免疫治疗手段，都有其相应的局限。以CAR-T为例，目前获批的产品适应症范围都很小，仅仅适用于血液肿瘤领域，因为现有数据显示CAR-T在实体瘤方面表现尚佳。此外，过度活跃的免疫警察还可能引起细胞因子风暴，攻击癌细胞的同时也伤害了正常器官。所以提供免疫疗法的机构不仅要为患者鉴别适合的方案，还必须具备处理副作用的能力。

回望五年前，魏则西事件轰动网络，医疗信息不对称令这位年仅21岁的青年含恨殒命，免疫疗法也被推上风口浪尖，一度被卫计委叫停临床使用。时至今日，免疫疗法借天价神药的标题重回大众视野，尽管当下的监管力度已不同昨日，仍难以避免非法医疗公司闻风而来，利用信息不对称来欺骗患者、肆意敛财。面对一项新技术，不切实际的期待和一味的否定都无济于事，唯有科学家、政府、媒体、民众的共同协作，加深彼此的信任。希望在不久的未来，战胜癌症不再是少数人的幸运，让我们一起见证这一天的到来。

作者说

仰望宇宙的无垠，慨叹生命的绚烂，在智慧之诗中品味科学的浪漫。