保险与健康管理融合发展新趋势

陈垚熹 袁弋

健康管理与保险的有效结合，对于控制医保费用过快增长、提升居民健康水平具备重要意义。文章认为，目前在“保险+健康管理”服务领域，大部分“产品+服务”模式都集中在病后诊疗、用药的服务，并未触及病前客户的健康状况;健康管理产品的深度不够、类型不多，没有形成保险与健康管理服务长期互动局面;保险和健康产品的融合程度不高，“保险+健康管理”的生态圈尚未形成。文章分析了我国“保险+健康管理”发展现状，通过三种“保险+健康管理”模式，即产品+服务的合作模式、股权投资模式、融合型服务平台模式，探讨了保险与健康管理融合发展的主要方式。研究认为，随着“三医联动”的医疗体制改革的稳步推进，保险与健康管理的结合点越来越多。尽管当前保险与健康管理融合的程度还不高，主要体现为保险公司与健康管理机构开展业务合作，但大型保险机构正在大力布局“保险+健康管理生态圈”，随着商业模式的逐步成熟将改写保险与健康管理的产业发展格局。

一、引言

2016年10月，中共中央、国务院印发《健康中国“2030”规划纲要》，提出“普及健康生活、优化健康服务、完善健康保障、建设健康环境、发展健康产业”五方面的战略任务，提出至2020年健康服务业总规模将超过8万亿人民币，2030年达到16万亿。党的十九大报告更是将实施健康中国战略纳入国家发展的基本方略，并要求“为人民群众提供全方位全周期健康服务”。健康产业的蓬勃发展使得中国卫生总费用规模持续增长，国家医疗保障体系面临较大压力。健康管理与保险的有效结合，对于控制医保费用的过快增长、提升居民健康水平具备十分重要的意义，也将加快保险和健康管理产业优化升级，推动健康服务业的良性发展。

2019年以来，国家还相继出台了《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》、《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》、《关于规范保险公司健康管理服务的通知》、《互联网保险业务监管办法》、《保险机构健康管理服务指引》等办法，加大了对保险业开展健康管理服务的规范和监管，鼓励保险行业与健康管理的融合发展，并提出通过“互联网+”、人工智能等科技推动保险与健康管理的发展。人民健康成为国家发展战略，维护和促进国民健康，成为健康中国建设的重要内容，健康管理与健康保险相结合，共同为国民健康服务，已成为必然的趋势和不可替代的重要环节。

本文以我国“保险+健康管理”发展现状入手，重点研究“保险+健康管理”现有模式，以期提出促进保险与健康管理产业良性互动发展的措施。

二、我国“保险+健康管理”发展现状与趋势

（一）保险+健康管理产业尚处起步阶段

目前有79家保险公司在官网上明确提到了健康管理增值服务。提供健康管理服务最多的是“就医服务”，占比超过80%;有超过一半的保险公司会在增值服务中涉及“健康咨询”;而“疾病预防”和“康复管理”则相对较少，分别只占到17.72%和16.46%。可以看出，目前保险公司提供的健康服务仍然集中在疾病发生后的就医服务，对疾病预防、健康促进等前端服务仍存在欠缺。

总体而言，目前中国的“保险+健康管理”存在着以下不足：一是大部分“产品+服务”模式都集中在病后诊疗、用药的服务，并未触及病前客户的健康状况，不是真正的健康管理型保险产品;二是健康管理产品的深度不够、类型不多，没有形成保险与健康管理服务长期互动局面;三是融合程度不高，目前保险公司推出的“产品+服务”模式大多仍停留在“产品”层面，健康管理服务还没有真正形成多平台共赢、互惠互利的局面，“保险+健康管理”的生态圈尚未形成。

（二）保险+健康管理行业趋势明显

我国健康管理与健康保险的结合，共同推动健康产业和健康服务业的发展还处初始阶段，人民日益增长的健康需求和健康管理与健康保险相结合提供的服务，差距很大。回溯起步较早的美国健康管理与保险发展的历史，也是由于医疗费用持续上涨，政府、保险机构、企业和员工等多方需要在医疗开支进行优化，对健康管理有了迫切需求。一方面，健康保险行业始终是健康风险评估、人群分类干预指导、疾病管理等健康管理技术的应用实施平台，另一方面，健康管理服务是健康保险产品的主要内容。但是，健康管理和健康保险的融合度还不够。

1.保险行业与医疗产业合作提供完善的健康管理功能

健康保险作为医疗保障体系的重要补充，发挥着健康保障的职能，为完善多层次医疗保障应急体系下的健康服务提供重要的补偿机制。作为医疗保障体系的重要组成部分、健康服务产业链条的重要整合者，健康险无疑在健康中国行动中发挥着重要的作用，为消费者提供风险保障、做好经济补偿是健康险的重要功能的同时，健康险服务和内涵将在更大程度上拓展延伸。

由于疾病谱的不断演变和变化，我国城乡居民的健康观念正在经历以治病为中心向以健康管理为中心的转变。此时，健康险所提供的健康保障和健康服务正符合人民群众的刚需。这就要求健康险在发挥保障功能的同时，在健康服务领域要进一步发挥作用。涉足健康险领域的保险公司纷纷开始创新探索，除了提供风险保障外，开始关注如何更好地管理消费者的健康，从当前我国健康险发展程度来看，较为典型的做法是保险行业与医疗产业合作，共同提供完善的健康管理功能，进一步提高健康险的保障范围。

2.提供全产业链服务并促进产业协同发展

多家保险企业通过投资医院打通保险和健康管理产业链条，提供全产业链服务，促进产业协同发展。一方面，保险与医疗协同还有更大的空间，通过对医疗行为的管控和约束，可以实现双方利益的整合与趋同，促进医患信息透明，降低道德风险和逆选择，达到有效控制和降低医疗风险的目的，最终实现费率、赔付率的降低，真正使医院、险企、消费者三方受益;另一方面，保险和医疗产业的融合，不仅提升了健康险专业化的经营水平、拓展了健康险价值链条与控制医疗成本，还可以解决另一个制约健康险发展的瓶颈——数据的获取。一直以来，由于病患的隐私是敏感的信息，险企几乎无法从医院方获取到消费者的有效信息，這对健康险行业发展形成一定制约。保险与医疗产业的融合能够使医疗机构的数据在一定程度上与险企共享，险企可以更好地辅助医院进行管理。

3.“保险+健康管理”提供全生命周期健康服务

过去，险企更多投身于在治已病方面，而健康险近年来的重点逐渐转移到未病先防和已病防变，对消费者的健康提供更加多面的管理服务。险企为消费者提供健康管理，将重心前移不仅可以为消费者提供更好的服务，也可以通过健康管理降低健康险的赔付风险。保险公司通过主动介入客户的风险管理过程，可以在健康险的服务中更多地引入健康促进、慢病管理、疾病护理等手段，打造预防、干预、就医、康复的健康管理闭环，引导健康险从事后理赔转向事前预防，将客户健康风险管理前置化、全流程化，探索“治未病”的发展新模式。从根源上降低赔付风险，实现风险总量的减少，从而降低成本。

总体而言，健康管理已经成为健康险发展和创新的重要内容，“保险+健康管理”使险企为消费者提供全生命周期健康管理、健康干预等专业服务，提供从预防到治疗再到照护的服务闭环，进而推动整个大健康产业发展。

4.数字化和信息化是健康管理和健康保险的抓手

科技技术手段的进步，使得“保险+健康管理”的新商业模式得以建立和发展，慢病早期筛查和干预技术、5G和人工智能在健康管理上逐渐应用开来，数字化和信息化已成为健康管理与健康保險融合的抓手，加速传统产业数字化转型进程。

健康保险公司和健康管理机构在这一领域进行形式多样的科技创新、产品创新以及服务创新。例如，搭建健康管理运营服务平台、购买健康管理服务、共同开发健康管理产品等。

三、案例分析

在国家政策鼓励下，保险业与健康管理加快融合发展，大多保险公司在产品中增加了健康服务，“保险+健康管理”模式主要体现为三种类型：一是产品+服务的合作模式，保险公司与健康管理机构开展业务合作，针对推出保险+健康管理服务;二是股权投资，保险公司直接并购或投资健康管理公司或医疗机构;三是建立融合型服务平台，由保险公司与政府、医疗及健康管理机构、科技公司深度合作，打造融合医疗、健康管理、康复、保险的服务平台，通过整合经营医疗业务和保险业务达到医疗费用调控的目的。

（一）泰康人寿投资多家医疗机构

泰康近几年与医疗产业的结合就较为紧密。2017年，泰康仙林鼓楼医院成为泰康旗下首家大型综合三甲医院。2018年，泰康仙林鼓楼医院与美国西奈山医院共同签署长期合作协议，揭牌成为美国西奈山附属医院。同年，泰康斥资超20亿元，将拜博口腔51.56%的股权收入囊中并更名为泰康拜博口腔。今年泰康同济（武汉）医院又开业。对此，泰康保险集团创始人、董事长兼CEO陈东升表示，医院与险企在资金、产品和客户上具有天然协同优势，与医疗产业联动可以为病患、消费者打造闭环的一体化服务。

泰康保险的医疗服务体系依托其“医养结合”模式，呈现“区域性国际医疗中心+社区配建康复医院+参股特定医疗机构”三层次整合式布局，提供集预防保健、疾病治疗、慢病康复、长期护理于一体的闭环整合型医疗保健服务;通过与国内多家顶级医院合作建立“医联体”、医院托管等运营模式，汇聚一流医疗资源，为终端医疗品质把关。

（二）平安保险打造“保险+医疗健康生态圈”

平安保险将创新科技应用于医疗健康领域，打造“保险+医疗健康生态圈”。在客户端，平安保险打造“平安好医生”互联网健康管理产品，为客户提供以医生资源为核心的实时咨询和健康管理服务，包括一对一家庭医生服务、三甲名医的专业咨询和额外门诊加号等，涵盖线上问诊、线下门诊、2小时送药等O2O服务。在服务商端，平安保险为政府医疗监管部门和医疗服务提供方打造覆盖诊前、诊中、诊后全流程的智能一体化平台，目前已在100多个城市的多家医疗机构落地“智慧医疗”项目。在支付端，平安保险为医保、商保及医疗提供方提供“系统+服务+运营”一揽子智能化赋能方案，成功中标国家医疗保障局及多个省市的医保平台建设工程项目。截止2018年底，平安医保科技已为国内200多个城市提供“智慧医保”精细化管理解决方案，覆盖人口逾8亿，年审核医保基金超过3000亿元，年节约医保支出近400亿元。

2021年2月，平安好医生宣布成立保险事业部，全面推进跟平安健康险的线上业务深度合作，通过联合开发定制化的医疗健康+保险服务组合产品等方式，实现医疗健康服务与保险服务的相互赋能，为用户提供一站式、全方位、全流程的线上医疗健康+保险服务。

（三）太平洋保险移动式健康管理应用

中国太平洋保险（集团）股份与与北京妙医佳信息技术有限公司合作开发“妙健康”移动健康管理服务平台，妙健康通过对运动、营养、心理、睡眠等多方面健康数据的采集、追踪、分析和挖掘，为用户提供多维度、定制化的健康行为干预方案，为用户提供从疾病预防、跟踪干预、慢病管理、保险保障、医疗服务在内的“健康管理、医疗、医药、保险”全链条闭环健康解决方案，降低疾病发生风险。

妙健康建立了物联网健康大数据平台、健康风险分级管理平台、人工智能健康干预平台。客户接入智能穿戴设备，妙健康对其健康数据进行采集纳入物联网健康大数据平台，进行大数据分析开展健康风险分级管理，最后制定健康干预计划。此外，妙健康针对保险公司推出了“保险+健康管理解决方案”预测疾病发病率，辅助保险公司对保单进行差异化定价及核保，推出智能核保、智能理赔、互动式保单等服务，实现线上线下互联互通，提高保险公司获客能力。

四、结语

总体来看，保险与健康管理的融合发展呈现如下特点：一是保险业加快进入医疗及健康管理产业，并体现为服务理念的转变，从被动理赔到全流程健康管理和提供全面保障的转变;二是产业协同程度高，保险可以与健康管理、医疗、医药、养老等各产业结合，为用于提供全生命周期的健康管理服务;三是体现为定制化、客户市场细分的特点，保险公司将针对不同风险人群提供个性化的服务;四是科技赋能“保险+健康管理”，保险公司通过运用物联网、大数据、互联网+、人工智能等高新技术，构建“线上+线下”全方位的健康管理闭环。

随着“三医联动”的医疗体制改革的稳步推进，保险与健康管理的结合点越来越多，一方面保险公司通过在保险产品中植入健康管理服务，跟踪、干预、改善用户的健康状况，降低赔付率;另一方面，政府通过引导保险+健康管理服务的结合，提升健康干预、健康管理产业发展水平，鼓励服务产品从患病的治疗后端移到疾病预防、健康干预和促进的前端，以提高居民健康水平，最终达到降低医疗费用的目的。保险与健康管理的融合是发展的必然趋势，尽管当前保险与健康管理融合的程度还不高，主要体现为保险公司与健康管理机构开展业务合作，但大型保险机构正在大力布局“保险+健康管理生态圈”，随着商业模式的逐步成熟将改写保险与健康管理的产业发展格局。

此外，从集团化管理上来说，推进卫生健康产品供应与保险相结合，也符合医药行业机构的整体利益。通过并购医院进入医疗产业，健康服务机构可以获得协同效益，在医疗机构推行集中采购能实现医药产业和医疗产业的联通，带来战略优势、成本优势、运营优势和管理优势。因此，从建立与集中采购相匹配的管控模式出发，主动改革、整体利益优先、集权分权平衡、经济责任明确、倡导内部沟通。在建立和完善管控机制基础上，发挥“医药分开”对医生执业的廉政保障作用，让医疗机构回归医疗本质，专注提升医疗水平，促进业务发展。

（作者单位：重庆千业健康管理有限公司）