2018年—2020年某基层医疗社区医院口服调节血脂药使用情况分析

叶晓滨

(1.厦门市思明区筼筜街道社区卫生服务中心，福建 厦门 361012；2.厦门大学附属中山医院，福建 厦门 300020)

高脂血症是由多种因素引起的脂质代谢异常的常见病，以甘油三酯、总胆固醇水平、低密度脂蛋白胆固醇和高密度脂蛋白胆固醇参数异常为主要临床表现[1]。该病与遗传因素、环境因素和血液、内分泌、代谢类疾病及不良饮食习惯、滥用药物、精神因素有关[2]。脂质代谢紊乱是冠状动脉粥样硬化性心脏病、缺血性脑卒中等多种心脑血管疾病的重要危险因素之一[3]。此外，高脂血症可导致继发性甲状旁腺功能亢进，影响骨再生和机械强度。本研究基于厦门市思明区筼筜街道社区卫生服务中心(以下简称“我院”)口服调节血脂药的使用数据，分析2018年—2020年口服调节血脂药的应用情况和发展趋势，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

利用厦门市基层医疗卫生信息系统云平台[4]调取我院2018年—2020年口服调节血脂药的名称、生产厂家、剂型、规格、单位、销售数量和销售金额等。将数据列入Excel软件进行分析、排序。我院常用口服调节血脂药主要分为两大类：降低胆固醇水平的药物(他汀类药物、胆固醇肠道吸收抑制剂、脂质抗氧化剂)[5]和降低甘油三酯水平的药物(贝特类药物、烟酸及其衍生物)[6]。对2018年—2020年口服调节血脂药应用情况做回顾性分析研究，得出各类药物的使用情况及用药金额。

1.2 方法

参考《新编药物学》(第18版)[7]及常见高脂血症疾病治疗指南分类方法进行用药分析。药品年消耗总量是指某种药物在统计时间内的用药总量，在统一统计单位的前提下，不同规格、厂家的同种药物相加而得[8]。药品年消耗总量=销售盒数×规格，单位为mg[9]。限定日剂量(DDD)[10]主要取自世界卫生组织(WHO)推荐的日剂量和药品说明书中的用法以及《新编药物学》(第18版)规定的成人常用剂量。用药频度(DDDs)=该药的年消耗总量/该药的DDD[11]，其值越大，表示该药的使用频率越高，用药强度也越大。限定日费用(DDC)=药品的年销售金额/该药的DDDs[12]，表示以成人平均维持剂量使用该药治疗主要适应证时的每日费用，该值越大表示该药每日药品费用越高。排序比(B/A)=药品销售金额排序(B)/DDDs排序(A)[13]，能在一定程度上反映销售金额与用药人数的同步性。B/A接近1.00或等于1.00表明同步性良好；小于1.00表明药品价位较高，反之表明药品价位较低。

2 结 果

2.1 口服调节血脂药销售金额及在所有销售药品中所占比例

口服调节血脂药的销售额呈下降趋势，2019年比2018年减少了46.42%，2020年比2019年减少了29.95%。而口服调节血脂药在所有药品销售金额中所占的比例在2019年大幅度减少后，2020年保持稳定。以上情况与我院2019年4月1日起正式实施“4+7城市”药品集中采购品种的供应[14]以及原研药和仿制药的使用情况均有变化相关(见表1)。我院现有口服调节血脂药中，阿托伐他汀(10 mg和20 mg)、瑞舒伐他汀(10 mg)、匹伐他汀(2 mg)、辛伐他汀(20 mg)属于国家集中采购药品。历经三批国家集采后，中选品种平均价格降幅超过50%，最高降幅达到90%以上，并且进一步促进未中选品种(进口原研药和其他仿制药)主动降价。

表1 2018年—2020年口服调节血脂药销售金额及占药品销售总金额的比例

2.2 各类口服调节血脂药的销售金额和构成比及排序

2018年—2020年所用的口服调节血脂药有五大类：他汀类、贝特类、脂质抗氧化剂、胆固醇肠道吸收抑制剂和烟酸及其衍生物。其中他汀类降脂药销售额最高，构成比最高，连续三年排序第一位；其次是贝特类和其他类降脂药。2019年开始，贝特类和其他类降脂药构成比有所提高(见表2)。

表2 2018年—2020年我院各类口服调节血脂药的销售金额和构成比及排序

2.3 口服调节血脂药的销售金额及排序

阿托伐他汀销售金额连续3年排名第一。“4+7城市”带量采购实施两年来，招标采购中标的药品价格平均降幅均超过50%以上，最高降幅超过90%，未中标原研药品企业主动申请降价，纳入地方医保支付药品协议采购价[15]。阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和辛伐他汀均属于以上情况，虽然销售数量增多，但是销售金额降低；匹伐他汀于2018年入围我院普通药品采购目录，2019年、2020年销售金额跃居第2位；氟伐他汀和依折麦布销售金额逐年递增；普伐他汀2019年、2020年销售金额下降幅度较大；其他药物波动较小(见表3)。

表3 2018年—2020年口服调节血脂药的销售金额及排序

2.4 口服调节血脂药的DDDs及排序

他汀类调节血脂药的DDDs曲线稳步升高，且远远超过其他类，在使用中占据主导地位。受“4+7城市”带量采购影响，阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀和辛伐他汀的DDDs明显增加；氟伐他汀的DDDs稳步上升；依折麦布的DDDs上升空间较大，有较高的使用频率；普伐他汀和普罗布考的DDDs下降较为明显；其他药物的DDDs值变化不大，排名略有波动(见表4)。

表4 2018年—2020年我院口服调节血脂药的DDDs及排序

2.5 口服调节血脂药的DDC和B/A情况

近2年药品带量采购实施后，药品DDC值呈逐年下降趋势。依折麦布在2019年和2020年连续2年排名第一；最高的是阿托伐他汀(7.50)，最低的是辛伐他汀(0.03)。B/A值越接近1.00说明同步性越好，2018年—2020年各类口服调节血脂药的B/A在1.00左右浮动。部分药品由于价格变动、患者对“4+7城市”药品带量采购政策的理解，B/A值略有变化(见表5)。

表5 2018年—2020年口服调节血脂药的DDC和B/A情况

3 讨 论

3.1 口服调节血脂药的整体使用情况

2018年—2020年我院口服调节血脂药品种比较稳定，2019年销售金额占比较2018年大幅度下降，2020年较2019年略微下降，大多数药品DDDs逐年增加。他汀类药物的销售金额居首位，且销售金额和DDDs同步性较好。从“4+7城市”带量采购、第二轮和第三轮带量采购的总体中标结果看，口服调节血脂药的价格已经大幅下调，说明目前口服调节血脂药的价格相对合理。从DDC的变化来看，除带量采购药品外，大部分调节血脂药价格平稳，给医师和患者增加了选择的机会。

3.2 他汀类

他汀类药物，又称3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制剂，被广泛用于预防和治疗各种心血管疾病。研究表明[16]，他汀类是多效性的药物，除了降脂外，还有改善内皮功能障碍、提高一氧化氮的生物利用度、抗氧化、抗炎、稳定逆转动脉粥样硬化斑块、免疫调节、抑制心肌肥大、抗肿瘤等药理活性。由表2～表4可知，2018年—2020年他汀类药物在我院销售金额和用药频率中均稳居第一位，其中阿托伐他汀利用率最高，阿托伐他汀已作为临床治疗高胆固醇血症和冠心病的首选用药[17]，其临床疗效和安全性得到了认可，通过排序比可得知该药的患者依从性较好。除降血脂外，阿托伐他汀可改善高血压肾病患者的血脂水平，并保护肾功能；改善脓毒症动物模型的预后；大剂量的阿托伐他汀对急性缺血性脑卒中患者的神经功能有保护作用，联合氯吡格雷和阿司匹林双抗治疗可降低再发血管事件概率和死亡率；临床上治疗慢性硬膜下血肿有效。相关性肌病是阿托伐他汀不良反应之一，严重时可导致死亡。特别是老年患者，基础疾病较多，应加强用药教育，避免自行添加药物，用药期间密切监测肝肾功能变化。瑞舒伐他汀在带量采购后，随着价格下降，临床用药的需求进一步提升。研究表明[16]，瑞舒伐他汀可升高高密度脂蛋白胆固醇水平，降低甘油三酯，较少影响肝脏代谢，药物相互作用少，消除半衰期长，对不同年龄和性别的患者作用差异较小。此外，瑞舒伐他汀在降低低密度脂蛋白胆固醇、逆转斑块等方面优于阿托伐他汀。李超等[18]证明瑞舒伐他汀治疗高脂血症具有良好的有效性、安全性和经济性。匹伐他汀在执行带量采购政策后销量大幅度增加，并且DDC从6.46下降到0.65，反映了医患对该药的不断认识和接受过程。匹伐他汀是目前吸收率和生物利用度最高的他汀类药物，吸收率可达80%，生物利用度达60%，相同降脂作用时所需要的剂量最小。匹伐他汀结合β-还原酶的能力约为辛伐他汀和普伐他汀的1.6～3.5 倍，其环丙基结构可以保护匹伐他汀免受细胞色素P450酶代谢。匹伐他汀独特的代谢特性有助于提高其生物利用度，延长作用时间，降低药物、食品或药物相互作用的可能性[19]。辛伐他汀作为第一代他汀类降脂药物，生物利用度最低，不良反应率在他汀类药物中最高，联用多种降压药其不良反应率进一步升高。辛伐他汀由于入围第三批带量采购目录，用量明显增加，但是随着时间的推移，本身药效学上的劣势使其在我院份额缩减的趋势不可避免。普伐他汀具有肝肾双通道排泄的特点，防治心血管疾病疗效不及阿托伐他汀和瑞舒伐他汀，相比其他他汀类药物，在老年患者中不良反应率最低。我院实施带量采购政策后，普伐他汀DDDs迅速下降，与DDC在他汀类药物中最高有关。

3.3 贝特类

贝特类降脂药作用机制是通过增强脂蛋白脂酶的活性、促进脂蛋白的分解，同时减少肝脏中脂蛋白的合成实现的[20]。贝特类降脂药可以通过纠正血脂异常、防止血液凝固、促进血栓溶解、减少动脉粥样硬化性炎症等途径起到抗动脉粥样硬化作用。我院常用的贝特类药物是非诺贝特，其DDDs，DDC和B/A值较稳定。贝特类联用他汀类药物治疗心血管事件风险比他汀类药物单用降低了8%，但是肝脏毒性反应和肌病发生的危险性增大。研究表明，非诺贝特具有保护血管、抗肿瘤[21]、抗炎、改善肝胆功能[22]、干预代谢性疾病[23]等药理活性。此外，非诺贝特会减少血管扩张性前列腺素的产生，导致肾小球入球小动脉的扩张减少，从而损害肾小球毛细血管压力，并减少肾脏的灌注，可能导致急性肾损伤[24]。因此，肾功能受损风险因素的患者在使用非诺贝特治疗时应定期监测肾功能。

3.4 胆固醇肠道吸收抑制剂

我院胆固醇肠道吸收抑制剂依折麦布的销售金额和DDDs处于上升趋势，2020年DDC排序第一位。依折麦布的代谢不经细胞色素P450酶系统，所以极少与其他药物产生相互作用。依折麦布具有抗炎、抗氧化、抗动脉粥样硬化、改善血管内皮功能、抗血栓、抗纤维化及其他方面的多效性，安全性较高。依折麦布联用中小剂量他汀类药物是目前降低胆固醇治疗的首选联合用药方案，与他汀类药物联用可有效延缓动脉粥样硬化进程；降低非致死性心肌梗死和脑卒中风险；减少肝脏及外周组织合成的内源性胆固醇；抑制肠道对外源性胆固醇的吸收，发挥协同作用[25]。赵康等[26]研究发现氯吡格雷与依折麦布联用能有效改善患者血脂水平，促进神经功能代谢，减少斑块形成。此外，依折麦布联合美托洛尔还能有效改善心功能及心室重构[27]。

3.5 脂质抗氧化剂

普罗布考作为脂质抗氧化剂在我院使用率不高，2018年和2019年DDDs均排第7名，而2020年排第9名，DDC值为4.29，销售金额和DDDs呈逐渐下降趋势。普罗布考具有良好的抗动脉粥样硬化作用，是美国食品药物管理局唯一认证的抗氧化降脂药。普罗布考具有多种药理学活性，包括调脂、抗氧化、抗炎、稳定易损斑块、保护神经、改善血管内皮功能、抑制内膜增生等。但是普罗布考在降低血清总胆固醇的同时高密度脂蛋白水平也会下降，因此逐渐被其他药物所代替。

3.6 烟酸及其衍生物

阿昔莫司是我院唯一使用的烟酸类衍生物降脂药，其销量金额和DDDs排名第9位和第10位，使用频率较低。阿昔莫司降脂速度较慢，虽然对甘油三酯作用较强，但对胆固醇作用弱，对患者症状的改善及生活质量提高方面没有优势[28]。目前临床上对阿昔莫司的应用主要在于他汀类不耐受患者的联合用药。

综上所述，2018年—2020年我院口服调节血脂药使用情况符合当前指南推荐的用药原则，但是处方还存在许多问题，如用法用量不适宜、重复用药、无适应证用药、联合用药不合理和大处方问题，需重点监控，建议重点处方点评，加强窗口药师的审核力度，确保用药准确、规范、合理。医师应该根据患者的实际情况选择适宜的药品，他汀类药物临床应用广泛，但仍然需要警惕不良反应，选择更合理的医治方案。