间断垂直钢丝结合Krackow缝合法治疗髌骨下极骨折

朱少兵，叶 锋，郑晓东，万 蕾，许 勇，陈宏泽，李英周，陈建良

髌骨骨折是临床上比较常见的关节周围骨折，手术原则是早期重建伸膝装置的连续性，恢复髌骨关节面的平整，进行坚强的固定并使患者能尽快进行功能训练，最大程度恢复膝关节功能和减少创伤性关节炎的发生。髌骨下极骨折是髌骨骨折中一种特殊类型的关节内骨折，多为粉碎性骨折，骨折块相对较小，且下极应力比较集中，手术是其主要治疗方式，手术方式的选择将直接影响膝关节功能恢复的优劣。治疗单纯髌骨骨折临床上常用的手术方法有张力带固定、髌骨爪固定、篮网钢板固定、空心钉钢缆固定及髌骨下极切除等，这些方法同样适用于髌骨下极骨折，但牢靠度欠佳，其原因是髌骨下极骨折时骨折块较小，常用内固定方法把持力差，生物力学欠稳定，患者不能早期功能锻炼，关节功能恢复效果不佳。2016年5月～2019年12月，我科采用间断垂直钢丝结合 Krackow缝合法治疗21例髌骨下极骨折患者，疗效满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组21 例，男12 例，女9 例，年龄 22～56岁。左膝 8 例，右膝 13 例。致伤原因：摔伤 17 例，撞伤4 例。均为闭合损伤，术前常规行B超检查排除血栓形成。合并上肢损伤2例。合并症：高血压病2例，糖尿病3例。伤后至手术时间 3～7 d。

1.2 手术方法硬膜外麻醉或全身麻醉。患者平卧位，取膝关节前方做长约8 cm的直切口，切开皮肤及皮下组织，处理支持带，清除断端及关节腔内积血，生理盐水冲洗。先用克氏针经由髌骨近端骨折块靠近后关节面向髌骨近端钻通道，而后穿入2～3根18#不锈钢丝，经硬膜外导针牵引从髌骨下极下方髌韧带上方穿出，然后用巾钳夹持复位，拉紧钢丝，再将18#不锈钢丝束沿髌骨边缘做环扎，C臂机透视下确认骨折端及内固定位置良好后，采用Krackow缝合法用跟腱线将髌韧带重建加固，缝合后的缝线两端从髌骨近端骨折块的2个钻孔中穿出后束紧于髌骨上缘，使用抗菌薇乔线减张修复撕裂的韧带。若骨折块粉碎较严重，可用1根18#不锈钢丝束行髌骨环扎。缝合支持带，逐层缝合筋膜、皮下组织、皮肤，加压包扎。

1.3 术后处理为预防血管栓塞，给予利伐沙班片10 mg每天1次直至14 d，同时口服我院自制的肢伤Ⅰ号方活血化瘀、消肿止痛。术后抬高下肢，鼓励患者行踝关节及足趾功能活动，冰敷患膝，膝关节伸直位铰链支具保护。术后第1天开始股四头肌等长收缩，定期摄X线片复查。术后第4周拆除支具，加强膝关节屈伸功能锻炼，争取术后6周时膝关节可屈曲至90°并开始完全负重，第7～10周膝关节屈曲逐渐增加至120°。

2 结果

患者均获得随访，时间6～20个月。手术切口均甲级愈合，无切口感染及延迟愈合发生。骨折愈合时间8～12周。无骨折不愈合、复位丢失、内固定断裂、内固定引起的激惹等并发症发生。末次随访时，摄X线片复查显示骨折线消失，骨折端复位良好；患者膝关节均可伸直至0°位，屈曲120°～140°(129.4°±8.4°)；膝关节 Bostman评分28～30(29.6±0.8)分，疼痛VAS评分0～1(0.20±0.02)分。

典型病例见图1、2。

图1 患者，男，46岁，因摔伤致右膝关节肿痛活动受限1 d入院，诊断为髌骨下极骨折，采用间断垂直钢丝结合Krackow缝合法治疗 A.术前X线片，显示髌骨下极粉碎性骨折；B.术后2 d X线片，显示髌骨下极骨折复位良好；C.术后12个月X线片,显示骨折已骨性愈合，内固定位置良好 图2 患者，女，48岁，因摔伤致左膝关节肿痛活动受限12 h入院，诊断为髌骨下极骨折，采用间断垂直钢丝结合Krackow缝合法治疗 A.术前X线片,显示髌骨下极粉碎性骨折；B.术后2 d X线片，显示髌骨下极骨折复位良好；C.术后3个月X线片,显示骨折已愈合，内固定位置良好

3 讨论

3.1 髌骨下极骨折的临床特点髌骨主要由松质骨组成，表面没有骨膜。前侧骨面粗糙，完全由股四头肌肌腱扩张部包绕，后表面上3/4由软骨覆盖。7个关节面与股骨髁前表面构成髌股关节从而共同完成膝关节伸屈功能。髌骨下极不参与髌股关节的构成，后方无软骨覆盖,它只是前方骨质的延续，用于连接髌韧带。髌骨由软骨内骨化形成，在其骨化过程中有时会出现二分畸形，即先天性“二分髌骨”。因此，髌骨下极骨折需与副髌骨出现在下极相区别。髌骨下极位于髌韧带及髌下脂防垫中，其结构、功能与尺骨鹰嘴尖相似，但髌骨可独立活动，且活动范围较鹰嘴尖大，承受的应力大。根据受伤机制来说，髌骨骨折可由直接或间接暴力所致，当患者摔倒膝关节产生下跪的趋势时，膝关节处于90°位甚至更大的屈曲位置，髌股关节接触面积相对较大，髌骨位置相对固定，髌骨下极上缘的前方骨质承受较大的张力，在条件反射下股四头肌猛烈收缩而产生强大拉力将造成髌骨下极撕脱性骨折，以粉碎性骨块居多。由于屈膝时髌骨下极有外旋现象，其内侧较外侧张力更大，故更易粉碎，且软组织撕裂伤更明显,下极的血管破坏更严重。因此，出血量髌骨下极撕脱性骨折较髌骨体骨折大，局部血肿更明显，关节囊积液明显，浮髌试验阳性。

3.2 间断垂直钢丝结合Krackow缝合法的优势Song et al[1]的研究证实, 采用间断垂直钢丝缝合治疗髌骨下极粉碎性骨折的固定强度优于张力带钢丝，其对25例患者进行了平均22个月的随访，骨折愈合率100%，且无其他并发症发生。樊健 等[2]使用空心螺钉+独立垂直钢丝环扎治疗急性髌骨下极骨折，14例获得12～29个月随访。术后2周切口均甲级愈合,术后1年X线片显示骨折线消失，内固定位置良好，髌骨长度无明显缩短，优良率为100%。高翔 等[3]使用钢丝垂直间断缝合结合带线锚钉固定治疗髌骨下极粉碎性骨折，术后6周、3个月、6个月、12个月及末次随访时的膝关节屈曲平均活动度分别为109.5°、123.7°、128.6°、129.1°、132.5°，膝关节Bostman平均评分分别为23.7、26.9、29.1、29.4、29.6分，无骨折延迟愈合、骨折不愈合、复位丢失或内固定物断裂、内固定物对周围软组织或皮肤刺激等并发症发生，切口愈合良好。说明间断垂直钢丝缝合结合带线锚钉固定治疗髌骨下极粉碎性骨折临床效果满意。但在Patel et al(2000年)的生物力学研究中显示，股四头肌对膝关节的牵拉应力可达316 N，单纯间断垂直钢丝缝合只能抵抗216 N的应力，因此可采用2～3根钢丝间断垂直缝合法将髌骨近端与远端较大骨折块聚拢，再通过Krackow缝合法编织缝合髌韧带进一步加强固定小骨折块，达到完整的骨折复位与固定效果。Krackow缝合后不但可分散股四头肌对骨折端的应力，增加固定强度，而且可防止钢丝的切割。此种固定方式操作简单，对髌骨周围软组织影响小，合理的应力分布有利于促进骨折愈合。另外，Krackow缝合法应用于肌腱，不会引起肌腱缝合处坏死，能够使载荷力分散并抵抗缝线切割，与单纯Bunnell缝合法相比，可以避免出现单纯的“荷包样收紧”，维持肌腱原始形态。赵宇 等[4]采用Krackow缝合髌韧带结合钢丝环扎治疗髌骨下极骨折疗效确切。本研究采用间断垂直钢丝结合Krackow缝合法治疗髌骨下极骨折，手术切口均甲级愈合，无切口感染及延迟愈合发生。骨折愈合时间8～12周。无骨不愈合、复位丢失、内固定断裂、内固定引起的激惹等并发症发生。末次随访时，摄X线片复查显示骨折线消失，骨折端复位良好；患者膝关节均可伸直至0°位，屈曲活动度120°～140°(129.4°±8.4°)；膝关节 Bostman评分28～30(29.6±0.8)分，VAS评分0～1(0.20±0.02)分。

综上所述，采用间断垂直钢丝结合Krackow缝合法治疗髌骨下极骨折，手术操作比较简单，骨折复位满意，固定可靠，患者能够早期功能锻炼，膝关节屈伸功能恢复较好。