管好用好群众“救命钱”

□颜世庚 郭春晓

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，维护基金安全、实现平稳运行，是医疗保障制度的基础，也是人大预算审查监督的重要内容。为此，滨州市人大常委会预算工委针对全市基本医疗保险基金预算管理情况，赴7个县（市、区）进行实地调研，全面掌握了该市基本医疗保险基金筹集、使用和管理的基本情况。

深化医保基金管理改革，不断增进民生福祉

近年来，滨州市政府及医保、财政等相关部门，坚持以人民为中心的理念，全面加强基本医疗保险基金预算管理，加强精算平衡和风险评估，逐步提升待遇保障水平，基金运行稳健持续、服务优化便捷，群众“看病难、看病贵”问题得到缓解。

预算管理不断规范。

职工医保和城乡居民医保分类保障，两项基金分别建账、分账核算、专款专用。2018年起，滨州市居民医保实现市级统筹，2020年职工医保按照政策统一、统收统支、管理服务一体化的标准实现了市级统筹，并与生育保险“两险合并”，基金预算由市医保局、财政局统一汇总编制，增强了基金的共济能力和抗风险能力。逐步推行医保基金预拨制度，医保经办机构年初向医疗机构预拨部分医保基金，有效缓解医疗机构资金压力。

制度体系不断完善。

落实全民参保计划，2020年全市职工医保参保人数67.91万人，全市居民医保参保人数315.09万人，基本做到应保尽保。加大医疗救助力度，将困难群体全部纳入救助范围。为方便群众就医，基本医疗保险待遇支付实行联网结算报销，参保人员仅需支付个人自付金额，由医疗机构与医保经办机构统一结算。

待遇保障水平稳步提升。

为减轻参保人员医疗费用负担，滨州市不断调整医保待遇政策，居民医保自2019年住院报销封顶线由15万元提高至20万元，2020年起取消个人账户，实行门诊统筹，下调居民大病保险起付线并提高补偿比例。职工医保2020年4月和11月先后两次调整14项待遇标准，提高住院报销比例，将部分诊疗项目纳入支付范围、扩大门诊慢性病病种范围、统一职工医保普通门诊统筹制度和异地报销政策，提高职工大额医疗补助待遇标准等。

基金监管不断强化。

深入实施智能识别、监管方式、医保协议管理、“线上+线下”监管模式等的创新，建立医保基金社会监督员制度，引进第三方进行稽核控制和风险管控，组织开展循环交叉执法检查，严厉打击欺诈骗保行为，切实提高监管效率，提升基金使用效益。

坚持问题导向，促进医保基金预算管理补短板强弱项

总体来看，滨州市医保基金预算管理不断深化改革、健全制度、统一标准，基金运行比较稳健，但从市人大常委会预算工委调研情况看，全市医保基金预算管理中还存在着不少问题和薄弱环节。

医保基金征缴系统对接不畅，基金增收难度较大。

滨州市居民医保因税务部门的征管信息系统与医保部门的医保信息系统对接不畅，导致居民参保登记信息、缴费信息和账务核对出现障碍，有的县区反映居民缴费10日后，缴费信息才能传输到医保部门。此外，受多种因素影响，仍然存在居民断保、企业少缴欠缴的情况，医保基金扩面征缴空间有限，增收难度较大。

职工医保基金结余过大与居民医保基金收不抵支的风险并存。

2017年至2020年底，滨州市职工医保统筹基金滚存处于结余过多状态。在现行市级统筹政策下，居民医保执行统一的筹资政策和保障待遇标准，各县（市、区）不能自行调整筹资费率标准及待遇报销比例，有的县区出现收不抵支的情况。随着居民医保门诊统筹、高血压糖尿病用药纳入报销等政策的实施，博兴县、沾化区的居民医保基金当期收不抵支的压力不断增加，给市县财政带来潜在风险。

基金预算编制不够精准，总额控费机制还需规范。

由于对不同风险人群预测不足，对疾病发生率及关联支出测算不够，加上政策调整较多，导致预算编制不够精准，收支数额调整较大；基金预算批复不够规范，未在规定时限内批复到县（市、区）医保经办机构；医保基金存放以活期存款和一年内定期存款为主，基金收益较低。

市属开发区医保基金管理体制有待完善。

2019年滨州市开展市属开发区管理体制改革，但医保基金管理体制仍不完善。例如，2020年滨州经济技术开发区医保管理职能划转滨城区，但居民医保基金结余仍留在滨州经济技术开发区没有划转，税务部门征缴的基金继续缴至滨州经济技术开发区国库，滨城区医保经办机构无法直接使用基金和对账。北海经济开发区医保管理职能划转无棣县，但划转后的居民医保个人缴费部分仍由北海经济开发区财政统一负担，造成同一县域居民医保缴费政策的不一致。

健全医保基金预算管理体制机制，管好用好群众“救命钱”

完善医保基金管理就要统筹收入和支出，做到基金征缴和待遇支付的平衡，降低基金运行风险。为此，滨州市人大常委会预算工委认为，只有立足实际，建立健全完备的基金预算管理体制机制，才能发挥好医保基金的使用效益，保障参保人员的合法权益。

进一步完善市级统筹管理体制。

一要完善居民医保筹资机制，应根据县（市、区）经济社会发展水平不均衡、参保居民医疗需求有差别、基金结余不平衡的实际，学习借鉴外地经验办法，探索实行居民医保高、低两档缴费标准和待遇标准的筹资办法，享受医保待遇与缴费高低标准挂钩，既能保障不同层次居民的医疗需求，也能降低居民医保基金收不抵支的运行风险。二要适度提高职工医保待遇标准，扩大基金支付范围，增强基金支出效率，减少职工医保基金过度结余；三要实行市级医保经办机构垂直管理模式，由市统一管理县（市、区）医保经办机构人财物；四要尽快理顺市属开发区医疗保险管理体制，做好政策衔接，确保平稳过渡。

加强基金征缴和风险预警。

通过多种方式加大医保政策宣传，提高企业、职工及居民的政策知晓率，确保政策落实到位；加强医保、财政、税务、国库等部门之间的协调配合，加大医保基金征缴力度，做到应保尽保、应收尽收；科学合理测算基金正常支付水平，提高基金结余定期存款比重，努力增加基金收益；对部分县（市、区）居民医保基金收不抵支问题，加强精算平衡和风险评估，研究实行分类筹资、分类保障的办法；对职工医保市级统筹后县（市、区）当期收支缺口的分担问题，要及早研究市县分担的财政政策，做到未雨绸缪。

严格基金预算管理。

预算编制要统筹考虑缴费政策、参保人数、以前年度支出规模、医疗费用水平变动、参保人员年龄结构、疾病发生率等多方面因素，提高预算编制的精准化和科学化水平；市人代会批准预算后，要及时批复下达各县（市、区），执行中因政策变化确需调整的，应当编制预算调整方案报市人大常委会批准；健全基金预算绩效管理，充分发挥绩效考核“指挥棒”作用，完善绩效评价指标体系，提高基金使用效益。

提升基金管理信息化支撑水平。

结合数字滨州建设，加强医保部门的智慧医保信息系统与税务部门的征管信息系统有效衔接，完善信息共享机制，提高医保信息系统服务群众的能力，推进社会保障卡就医诊疗“一卡通”服务，有效解决“一院一卡”“一人多卡”的问题，“让数据多跑路、让群众少跑腿”，不断增强人民群众的获得感、幸福感、安全感。