眼内液检测在葡萄膜炎患者中的应用现状

汪 静 董 凯 柯根杰 陶黎明

葡萄膜炎是一种常见的眼部疾患，其中78%的患者是16～65岁的劳动力人群，是人们视力损害的重要原因，占全球失明人数的10%。目前,葡萄膜炎有60多种已知病因，根据病因，国际葡萄膜炎研究组将葡萄膜炎主要分为感染性葡萄膜炎、非感染性葡萄膜炎、伪装综合征和其他特发性4类。由于感染性葡萄膜炎和非感染性葡萄膜炎的治疗方法大相径庭，在病因未明确情况下，经验性使用糖皮质激素和免疫抑制剂极有可能适得其反，延误患者病情。因此，对于部分临床表现不典型、诊断尚不明确、高度怀疑为感染性的原因或者为恶性病变的患者，常规的临床诊断检查方法较为局限，获取眼内标本(房水或玻璃体液)并进行实验室检查是近期发展起来的新的辅助检测手段。为了帮助人们更加合理地选择眼内液检测方法，辅助临床诊断及治疗，本文就眼内液检测的适应证，获取眼内标本的方法，不同类型的葡萄膜炎患者常用的眼内标本实验室检查，包括细胞学检查、聚合酶链式反应(polymerase chain reaction,PCR)检测、抗体和细胞因子及受体检测以及如何解读这些结果等方面进行综述。

1 眼内液检测的适应证

60%～70%的葡萄膜炎患者可以通过系统的方法进行诊断，包括病史采集、临床检查和实验室检查，如PCR检测、细菌或真菌培养、细胞病理学检查、白细胞介素检测等。眼内液检测的适应证主要包括：①高度怀疑为肿瘤所致的伪装综合征；②高度怀疑为细菌、真菌、病毒、螺旋体、寄生虫等感染因素所致的葡萄膜炎，如急性视网膜坏死、病毒性葡萄膜炎、弓形虫葡萄膜炎或弓蛔虫葡萄膜炎等。此外，眼内液标本的实验室检测对探讨葡萄膜的发病机制、评价药物治疗有着重要意义。

2 眼内液标本的获取

2.1 玻璃体液的获取 获取方法主要有针吸术和玻璃体切割术。针吸法操作简单方便，术前常规使用抗生素滴眼液点眼，术中消毒完成后，使用显微有齿镊协助固定眼球，5 mL注射器在角巩膜缘后4 mm穿刺进入玻璃体腔，抽取液化玻璃体0.1 mL左右，取得标本后尽快送检，若抽取困难,可尝试旋转针头或改变针头角度。玻璃体切割术获取标本时，一般采用标准三通道23G玻璃体切割术。置灌注管，在勿打开灌注的情况下置入切割头，引流导管连接2 mL注射器，高频切割吸出未经稀释的玻璃体液，即为获得的标本。怀疑为伪装综合征的患者若在获取标本前已使用激素治疗，应在停用糖皮质激素2周后，再获取玻璃体并送检，因为激素治疗可能会导致肿瘤细胞的坏死。玻璃体切割的并发症较少，主要包括一过性低眼压、继发性青光眼、白内障、视网膜脱离和眼内炎等。

2.2 房水的获取 房水穿刺常用于一些不易获取玻璃体标本的情况下，在常规抗生素滴眼液点眼和消毒工作完成后，使用显微有齿镊协助固定眼球后，1 mL注射器在角膜缘内1 mm穿刺入前房，抽取房水0.1 mL。前房穿刺获取房水的安全性总体来说是很高的，只要操作得当，未见引起眼内感染等严重的并发症的研究。

3 不同类型葡萄膜炎患者眼内液的实验室检测

3.1 伪装综合征 伪装综合征主要包括葡萄膜恶性黑色素瘤、眼内淋巴瘤、视网膜母细胞瘤、白血病等肿瘤导致的葡萄膜炎，其中原发性眼内淋巴瘤(primary intraocular lymphoma,PIOL)是一种典型的伪装综合征，它有2种特征性眼部表现，即玻璃体细胞浸润和视网膜下肿瘤浸润。20世纪70年代，研究报道通过获取玻璃体标本进行细胞病理学检查来排除眼内恶性病变，尤其是PIOL。2005年，Davis等报道了对28例怀疑眼内恶性病变的患者获取玻璃体标本进行细胞学检查，14例最终诊断为PIOL，其中4例细胞病理学检查为阳性，敏感性为31%，特异性为100%，阳性预测率为100%，阴性预测率为60.9%。2017年，林海燕等报道了65例诊断不明的葡萄膜炎患者玻璃体切割标本诊断阳性率为59.7%，27份标本行细胞学检查，其中11份高度提示或确诊PIOL，送检阳性率达到40.7%。检测玻璃体标本中的细胞因子水平也可以辅助鉴别PIOL和葡萄膜炎，白介素-10(interleukin-10，IL-10)/白介素-6(interleukin-6，IL-6)>1.0，强烈提示存在PIOL。Cassoux等报道了51例PIOL和108例葡萄膜炎患者获取前房水和玻璃体标本，发现PIOL患者IL-10在玻璃体标本中的平均浓度为2 205.5 pg/mL,在前房水中的平均浓度为543.4 pg/mL，而葡萄膜炎患者IL-10在玻璃体标本中的平均浓度为26.6 pg/mL，在前房水中的平均浓度为21.9 pg/mL，二者差异有统计学意义(

P

<0.05)。表明在疾病早期，检测IL-10可以作为PIOL的一个筛选检测，以减少诊断延迟。

3.2 病毒性葡萄膜炎 急性视网膜坏死患者的诊断主要依靠临床特征，房水或玻璃体液特异性单纯疱疹病毒/水痘带状疱疹病毒核酸或抗体的Goldmann-Witmer系数(Goldmann-Witmer coefficient，GWC)检测可提示感染的病原体，即当[眼内液病毒免疫球蛋白G(immunoglobulin G,IgG)/眼内液总IgG]/[血清病毒IgG/血清总IgG]值<2时，提示葡萄膜炎与病毒无关，当眼内液病毒抗体检测浓度高于血清中此抗体浓度，且GWC系数>4时，可确诊葡萄膜炎是由何种病毒感染所致，进而针对不同的病原体进行治疗，可显著提高临床疗效。PCR检测在辅助诊断病毒性葡萄膜炎、弓形虫葡萄膜炎和细菌真菌感染引起的葡萄膜炎方面表现出更大的优势。PCR能够在疾病早期从极少量眼内液标本中检测出病原体的复制数量，从而提高诊断的阳性率，且PCR所需要使用的标本量少，一般使用0.1～0.2 mL标本送检即可，非常适合眼内液取材,同时多重PCR结合定量PCR可以提高眼内液的阳性检出率。多重PCR可以从单个标本中同时检测出多个病原体，可以用于筛选病毒，而实时荧光定量PCR可以定量检测病毒的载量，可以用于确定病毒载量与病毒感染之间的相关性，避免假阳性和假阴性结果。Westeneng等分析56例疑似病毒性葡萄膜炎患者的眼内液，发现PCR检测的病毒阳性率为94%，特异性为98%，远高于抗体的阳性率，表明PCR检测较占优势。Harper等对105例房水和38例玻璃体液标本进行了433次PCR检测，在最终95例临床诊断为感染性葡萄膜炎的患者中，有77例被确诊，并且对于有视网膜血管炎症、视神经受累、广泛性视网膜炎或免疫功能损害的病例更有可能获得阳性的PCR结果。因此，PCR检测可作为后段感染性葡萄膜炎病因诊断的辅助方法。2020年，Santos等报道了房水和玻璃体液分析在感染性葡萄膜炎中的应用，所有标本均采用定量PCR法检测水痘带状疱疹病毒、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、EB病毒和弓形虫，发现房水的PCR阳性率为41.7%，玻璃体液PCR阳性率为31.2%，同时认为即使对于后部葡萄膜炎患者，初步的房水分析也可能有帮助。

3.3 其他类型感染性葡萄膜炎 对于感染性葡萄膜炎，查找病原体是诊断的关键，对玻璃体液直接进行细胞学和抗体、PCR检测联合应用可显著提高诊断的阳性率。Sharma等报道实时荧光定量PCR可以从临床怀疑结核性葡萄膜炎的玻璃体液中检测到结核分枝杆菌基因，并对其进行定量分析。国外学者对66例怀疑有感染性葡萄膜炎的患者采集房水和/或玻璃体液、血液和血清样本，用GWC和PCR诊断眼弓形虫病，22例(33.3%)确诊，21例(31.8%)临床初诊改变，提示对于感染性葡萄膜炎的诊断使用多种实验室方法相结合是必要的，眼弓形虫病的诊断应结合PCR和GWC，以达到最大限度的确诊病例。

3.4 非感染性葡萄膜炎 非感染性葡萄膜炎主要包括小柳原田综合征(Vogt-Koyanagi-Haradadisease，VKH)、白塞病葡萄膜炎、白细胞抗原B27(human lencocyte antigen-B27，HLA-B27)介导的葡萄膜炎、结节病葡萄膜炎等。对于非感染性葡萄膜炎，现已经证明部分葡萄膜炎与肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor-α, TNF-α)、IL-6、IL-10、白介素-8(interleukin-8，IL-8)、白介素-17(interleukin-17，IL-17)、白介素-23(interleukin-23，IL-23)等的相关性，其中IL-6和IL-8与葡萄膜炎症的严重程度有关，可以作为评价葡萄膜炎严重程度的指标。房水检测发现TNF-α水平在HLA-B27介导的葡萄膜炎、特发性葡萄膜炎、VKH和白塞病葡萄膜炎患者中升高，因此，TNF-α抑制剂阿达木单抗在2016年被美国食品和药物管理局批准用于治疗非感染性葡萄膜炎。VKH、HLA-B27介导的和白塞病葡萄膜炎患者房水中IL-6水平升高，IL-6在葡萄膜炎并发症如新生血管和黄斑水中也发挥作用。2007年，杨培增教授团队首次揭示VKH等自身免疫性葡萄膜炎中存在一条新的通路，即IL-23/IL-17通路。IL-17的水平在鸟瞰性脉络膜视网膜病变、VKH及HLA-B27介导的和白塞病葡萄膜炎患者的眼内标本中被发现升高，在患者的血清中也发现白介素-17A水平升高，且其与白塞病葡萄膜炎患者的疾病活动性相关。同时后葡萄膜炎患者玻璃体样本中IL-23升高，IL-23受体基因的单核酸多态性也与炎症疾病的风险增加相关，包括强直性脊柱炎、白塞病葡萄膜炎和VKH。

另外，结节病是一种非干酪样肉芽肿炎性疾病，呈多系统受累。在结节病葡萄膜炎患者中，Gundlach等发现可溶性白细胞介素2受体水平的提高比血管紧张素转化酶更令人信服，是比血管紧张素转化酶或胸片更有效的标志物。国外研究发现，在24例结节病葡萄膜炎患者中，23例在玻璃体中检测到由活化白细胞分泌的高迁移率族蛋白B1，作为一种主要的炎症细胞因子在患者内高达52.5 ng/mL。表明玻璃体标本的实验室检查可能有助于诊断葡萄膜炎与结节病相关。

总体而言，获取房水或玻璃体液并进行相关的实验室检测，可以排除血眼屏障，直接检测眼内细胞、DNA、抗体、细胞因子及受体等多种成分的变化，从而提高临床诊断率，减少误诊率，在一定程度上帮助人们探索发病机制及指导人们精准治疗。