医共体背景下县域医院医保支付改革现状分析

张霄艳　陈欣　王雨璇　李文敏

摘 要：目的：基于医共体背景，分析县域医院医保支付方式改革现状，探讨医共体医保支付方式改革的问题和方案。方法：依托海南博鳌县域医疗发展研究中心，采用多阶段抽样，共纳入203家县级医院作为研究对象，通过邮寄问卷方法收集数据。结果：203家县医院中58.13%已开展医共体工作;41.87%医院采用单一支付方式，已开展DGR试点的医院占4.3%;18.23%医院预算总额较去年减少;65.52%医院医保基金由医保经办机构管理;53.69%医院无基金结余;超过一半的医院建立了动态调整、风险分担、谈判协商等机制。结论：县域医院医保支付改革与理想目标还存在一定差距，可从提高医共体的管理体系整合度、大力推行以DRG为重点的复合型付费方式等方面发挥支付方式对医疗机构的正向引导作用。

关键词：县域医院;医共体;医保支付方式改革

中图分类号：R197.3  文献标识码：A  文章编号：1673-260X（2021）10-0055-05

建立合理的覆盖城乡居民的基本医疗卫生体系是中国新医改的总体目标^[1]。实现这一目标的重要途径是建立县域医疗服务共同体（简称“县域医共体”），以促进分级诊疗的实施。县域医共体是由若干医疗机构形成联盟或集团，其目标是使各主体成为“利益共同体”^[2]，以整个体系的运转为服务导向，以最小的成本维护全民的健康^[3]。近年来，国家出台一系列文件推进医共体建设。2017年，国务院办公厅印发了《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》（国办发〔2017〕32号），意见提出要在县域范围内，整合县城医院与各乡镇卫生院卫生资源，组合一个服务共同体。2019年，国家卫生健康委发布《关于开展紧密型县域医疗卫生共同体建设试点的指导方案》，指出要通过紧密型医共体建设优化县域医疗卫生资源配置，并提高其使用效率。

医保支付制度改革是县域医共体建设的重要内容之一。随着我国进入全民医保时代，让老百姓实现90%不出縣的目标，必须发挥医保杠杆的调节作用。医疗保险的付费方法根据主体的不同分为两方面，分别是供方支付和需方支付^[4]。医疗保险供方支付费用的方式是指当参保人产生医疗费用时，部分费用由医保机构作为第三方代替支付，在此过程中第三方使用的渠道和方式即供方支付方式^[5]。医疗保险需方的支付过程操作较简单，即参保人和医疗保险机构实现共担医疗费用。目前在我国按居民参保类型等因素划分不同标准的支付方式，如个人支付比例，最低还款额线，封顶线等。

本文所研究的“医疗保险支付方法”专指“医保供方的费用支付方式”。在阅读相关政策文件和文献的基础上，本研究选择了全国范围内203家县医院作为研究对象，分析改革现状，探讨存在的问题及原因，并提供相应的对策，以期对医共体内医保支付制度的完善工作提供参考价值。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

本次调研组依托海南博鳌县域医疗发展研究中心，采用多阶段抽样方法，首先采用配额抽样抽取6个东部省份，6个中部省份，7个西部省份，在此基础上采用简单随机抽样，共抽取19个省份210家县级医院，并于2019年8月-10月联系医院负责人，最终纳入203家县级医院作为调查对象。调查对象纳入标准：已参与或意向参与县域医共体建设，且熟悉医共体相关政策的县级医院。排除标准：不愿意公开相关医疗服务信息的县级医院。通过邮寄问卷的方式对203家县医院进行问卷调查，并说明填写的要求，由专人回收问卷后对其进行编码，回收有效问卷203份。

1.2 研究方法

根据文献研究法，参考CNKI中国知网数据库中近5年来关于“医共体”“医联体”“医保支付方式改革”的文献，设计问卷初稿，并组织开展两轮专家咨询，最终确定“县域医保政策及医共体现状”调查问卷，问卷共66个条目，主要内容包括县域医院发展现状、县域医院医保支付改革现状、县域医共体建设现状。

1.3 统计学方法

使用Excel 2016录入数据，利用SPSS 23.0软件进行数据的处理、运算与分析工作，采用χ²检验对计数资料进行分析检验，认为P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 县医院基本情况

本次调查的医院数量多，分布范围广，覆盖中国19个省、市、自治区，其中包括6个东部省份，如广东省、福建省、江苏省等，6个中部省份，如湖南省、河南省、安徽省等，7个西部省份，如四川省、贵州省、甘肃省等。按经济带区域划分^[6，7]，东部地区78家医院，中部地区45家医院，西部地区80家医院;按级别划分，三级医院60家，二级及以下医院143家;按类型划分，综合医院181家、其他医院（包括中医医院、中西医结合医院及专科医院等）22家。

2.2 县域医共体建设现状

2.2.1 县域医共体建设进展。关于203家县医院的医共体建设状况，118家医院（58.13%）已开展医共体工作，其中69家医院（33.99%）已建设紧密型医共体，49家医院（24.14%）已建设了松散型医共体。其他85家医院中超过三分之二的医院有计划建设紧密型医联体。

2.2.2 医共体内资源整合情况。关于分级诊疗建设，145家医院（71.43%）已建立明确的医共体双向转诊标准与程序，135家医院（66.50%）出台了促进医疗资源整合和下沉的激励机制。

关于行政制度的管理，57家医院（28.08%）已实现统一机构设置（独立法人管理），52家医院（25.62%）实现了综合行政管理，33家医院（16.26%）实现了财务统一;关于物资设备的管理情况，109家医院（53.69%）已建立了统一的影响诊断中心，74家医院（36.45%）已建立了统一的健康管理中心。（见图1）

2.3 县医院医保支付方式改革现状

2.3.1 县医院医保支付方式现状。目前，按照支付时间的先后顺序划分，我国的医疗保险支付方式主要分为两种：预付制和后付制;按照支付方式种类划分有五种：按总额付费、按病种付费、按服务项目付费、按人头付费和按服务单元付费，其中按病种付费方式（DRG）被认为是医保支付方式改革的重点，国家选择北京市、天津市等30个城市开展了试点工作。

自医保制度建立以来，我国大部分县医院实行的是单一医保付费方式，采取按服务项目支付的占比最大^[8]。然而，随着门诊统筹的开展，单一的支付方式在控制医疗费用与确保医疗质量两方面总是处于顾此失彼的状态^[9]，学术界关于不同医保支付方式的利弊进行了探讨。本文综合了不同学者的观点，将我国不同医保支付方式的利弊总结如下。（见表1）

根据调研结果，203家被调查县医院中，85家（41.87%）采用了单一医保支付方式，其中，27家医院（31.76%）采取“按总额付费，结余留用，超支医院承担”，27家医院（31.76%）采取“按总额付费，结余留用，合理超支分担”，占比最大;12家医院（14.12%）采取“总额控制，结余收回”;8家医院（9.41%）采取“按项目付费”;8家医院（9.41%）采取“按病种付费”，还有3家医院（3.54%）采取了其他支付方式。

118家医院（58.13%）采用了复合式医保支付方式，其中61家医院（51.69%）采取了两种医保支付方式，57家医院（48.31%）采取了三种及以上医保支付方式。根据医院数量排序，前三种复合式支付方式为：13家医院（11.02%）采取“按总额付费，结余留用，超支医院承担”和“按病种付费”，占比最大;10家医院（8.47%）采取“按总额付费，结余留用，合理超支分担”和“按病种付费”;8家医院（6.78%）采取“按总额付费，结余留用，超支医院承担”和“按项目付费”。

根据多选项响应的百分比计算，采取的支付方式中包含“按总额付费，结余留用，合理超支分担”支付方式的医院占比最大，为22.2%，包含“按疗效付费”占比最低，为3.0%，“已开展DGRs试点”的医院仅占4.3%。其中，“按总额付费”制医院中，针对结余处理方式，“超支医院承担”占比最大，为43%，“结余收回”比例为15%”。（见图2）

2.3.2 医保机制构建情况。203家医院中，126家（62.1%）建立了医保支付的动态调整机制（指医保支付范围、标准及医疗服务价格的动态调整），128家（63.1%）建立了医院和医保的风险分担机制，132家（65.0%）和医保经办机构确立了谈判协商机制。

2.3.3 医保监控指标。参与调查的203家医院管理者主要从医院医疗费用构成的合理性、医保的实际补偿比例、总额控制等方面，认为医保监控指标主要有药占比、次均诊疗费用、耗材占比、目录外占比、医疗费用增长率、自付比、补偿比等。

2.4 县医院医保资金运行现状

2.4.1 医保总额调整情况。医保预算总额与去年相比，有37家（18.23%）医院预算总额较去年减少。统计分析东中西地区的调整情况，增加医保预算总额医院中西部地区数量占比最大，减少医保预算总额医院中东部地区数量占比最大，医保总额调整情况在地区之间的差异存在显著性（P<0.05）。（见表2）比较医院总额的变化幅度，预算总额增幅平均值为11.580%，减幅为14.471%，增幅远小于减少的幅度，且减幅波动较大，范围为[2%，50%]，其中，西部地区医院增幅平均值最大，为14.17%，中部地区医院减幅平均值最大，为30.0%。（见图3）进一步分析医院总额调整的平均数额，西部地区平均预算总额增加最多，为2784.71万元，东部地区平均预算总额减少最多，为967.81万元，医保总额调整平均数额在地区之间的差异不存在显著性（P>0.05）。（见表3）

2.4.2 医保总额确定主体和测算依据。203家医院中90家医院（44.33%）医保总额是由医保经办机构单方面确定的，仅有65家医院（32.02%）是医保与医院协商确定，还有48家医院（23.65%）表示未实行医保总额预付制度或不清楚;104家医院（51.23%）的总额测算依据为近3年的医疗费用，23家医院（11.33%）的测算依据为本地区同级别医院的费用，还有76家医院（37.44%）表示2019年未测算费用或不清楚测算依据。

2.4.3 医保基金管理权。关于医保基金的管理权，133家医院（65.52%）医保基金由医保经办机构管理，53家医院（26.11%）的医保基金由医共体牵头单位负责管理，其余17家医院（8.37%）医保基金由医共体理事会进行协商管理。

2.4.4 医保基金结余情况。94家医院（46.31%）医共体内的医保基金有结余，109家医院（53.69%）医共体内的医保基金没有结余。

2.4.5 医保基金拨付周期。大部分医院医保基金拨付周期为每月或者每季度，从具体数据分析，61家医院（30.05%）的医保基金拨付周期为月，57家医院（28.08%）为每季度，37家医院（18.23%）为每半年，45家医院（22.17%）为每一年，还有3家医院（1.48%）不确定。

2.4.6 医保拒付和罚款情况。近3年中部地区医院的平均医保拒付和罚款总额最高，且一直处于增长状态，东部地区和西部地区较稳定。（见表4）

2.5 县医院管理者对于医保支付政策的评价

对于医保总额需求满足情况，77家医院（37.93%）认为医保总额不能满足目前的需求，26家医院（12.81%）认为严重不能满足;关于医保总额预算与医院发展适应情况，119家医院（59.62%）認为适应，84家医院（41.38%）认为不适应。

3 讨论

3.1 医共体牵头单位一体化管理能力较弱

根据调研结果，大部分医院已建立明确的医共体双向转诊标准与程序，但在实施过程中只有三分之一的医院建设了紧密型医共体，不到一半的县医院实现了行政、财务等统一管理。这可能有两方面原因，（1）部分地区行政部门未将经营管理权下放至医共体的牵头单位有关，导致县医院无法与乡镇医疗机构对接落实相关医保政策。（2）医共体牵头单位帮扶的乡镇医疗机构数量太多有关，医共体牵头单位压力过大，乡镇医疗机构未引起对医共体政策的足够重视，工作积极性不高^[10]。

顾昕^[11]指出医保支付改革发挥的作用与供给侧的制度结构关系紧密。因此，加强医共体的管理体系整合十分必要，重点在于提升医共体牵头单位的管理能力，具体路径为“去行政化”，即要突破行政壁垒，明确行政部门和医共体之间的职责，避免医共体被行政牵制的问题，改变政府多头管理的结构体系。

3.2 医共体内缺乏激励机制和内部利益共享机制

关于医保付费情况，不到一半的医院医保支付方式为“按总额付费，结余留用”，西部地区医院较去年增加的醫保预算总额越多，五分之一的医院建立了“合理超支分担”机制;关于医保基金的使用情况，超过一半的医院无基金结余，约30%的医院还未建立风险分担机制，但仍有22%左右的医院医保基金拨付周期为一年。这说明预算控制指标与实际情况存在差距，近一半的县医院无法分配医保基金结余，无法实现利益共享，在不能通过压缩非人力成本获取人力收益的背景下医务人员的工作积极性可能会降低。此外，医保拨付周期太长，可能导致医院入不敷出，运转受影响，这与陈琛^[12]的研究结果一致。下一步要从以下几个方面改进：（1）坚持以医保基金预算管理为基础，科学编制并严格执行医保基金收支预算^[13]，建议建立按城乡居民医保和职工医保两种类别的费用测算数学模型，同时要关注不同经济带区域的预算总额情况并进行动态调整，对于西部地区要继续加大帮扶力度。（2）建立医共体内部利益共享机制，开展医共体医保打包支付，赋予医共体牵头单位基金分配权力，重点向基层倾斜，促进优质医疗资源向基层流动，增强主动节约基金意识^[14]。（3）建立医保基金超支分担机制，可按科室按比例分担超额部分。（4）适当缩短医保基金拨付周期，实行预拨付制度，缓解医院资金周转压力。

3.3 复合式医保支付方式推广不深入，缺乏差异化支付方式

调查发现，仍有41.87%的医院医保支付方式仍较单一，且已开展DGRs试点的医院仅占4.3%，这可能导致单一支付方式的缺点在医疗服务过程中显现，影响医疗效率，不利于医疗机构之间良性竞争。

因此，采取具体措施如下：（1）加大复合式支付方式改革的力度，Ellis R.P^[15]认为混合支付方式对于医疗费用的控制效果较好，同时其还可以保障医疗服务提供落实到位。（2）突出强调分步骤推行DRGs点数法付费，李乐乐^[16]认为开展DRGs可有效解决医院实施临床路径管理动力不足问题。（3）实行差异化支付方式，进一步向基层倾斜，对县乡不同级别的医疗机构实行不同的支付比例，通过医保杠杆推动分级诊疗的落实。

3.4 相关配套机制有待进一步完善

约2/3的医院建立了医保支付的动态调整机制、谈判协商机制，这说明县医院与医保机构的衔接不断完善，进入加速发展期;近3年中部地区医院的医保拒付和罚款总额一直处于增长状态，可能存在医院费用不够，未严格控制病种，或者不熟悉医保政策和智能审核规则等问题^[17]。

今后的县域医共体要着眼于以下几个配套机制的完善工作：（1）建立和医保部门相对规范的谈判机制等，创造医院与医保部门双方双向的平等交流平台^[18]。（2）做好医保监控指标量化研究工作，利用层次分析法等研究方法构建更标准的医保监控指标体系，兼顾公平、效率和可持续性，加强对医保基金精细化管理^[19]。（3）建立权威的医保审查和复审机构，防止医保审查“一锤定音”从而产生不合理拒付现象的问题^[20]。

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