合并肺部损伤的多发伤患者早期限制性液体复苏治疗体会

包永玲，齐 琦△，张 倩

（1.联勤保障部队第940 医院心胸外科，甘肃 兰州 730050；2.固原市人民医院胸外科，宁夏 固原 756000）

限制性液体复苏干预治疗是一种通过控制液体输注的速度，从而使患者机体的血压能够保持在较低水平范围内，直至采用手术进行彻底止血的新生急救复苏手段。目前关于限制性液体复苏方式的实验和临床研究仍然相对较少，长期以来临床均采取积极液体复苏作为抢救失血性休克患者的重要措施，但是，近年的研究表明对于出血未控制的失血性休克患者早期行积极容量复苏可能是有害的，并提出了限制性液体复苏的概念[1]。严重多发伤患者由于多系统损害严重，出现严重内环境紊乱，多出现体温不升、凝血功能障碍、代谢性酸中毒等“死亡三联征”[2]。多发伤是指在同一致伤因素打击下，人体同时或相继有两个以上解剖部位或脏器受到损伤，其中至少一个部位是严重伤[3]。肺部损伤中以肺挫伤常见，其一般为高处坠落和交通事故等导致钝伤性肺损伤，严重者可致死。多发伤时机体处于应激状态，多个受创器官组织间可相互影响，致使机体生理功能发生严重紊乱，往往损伤范围较大[4]。近年来，有研究显示，多发伤发生率逐年增加[5]。积极救治是治疗合并肺损伤的多发伤患者的重要原则，本文为进一步探讨早期限制性液体复苏对合并肺损伤的多发伤患者的临床治疗干预效果，选取62例患者为研究对象，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017 年3 月-2020 年4 月医院收治的合并肺部损伤的多发伤患者62 例，其中男性39 例，女性23 例，年龄15-80 岁，平均年龄（37.4±6.8）岁，平均创伤严重程度评分（ISS）为（24.3±2.9）。致伤原因：交通伤32 例，坠落伤17 例，挤压伤6 例，锐器伤4 例，其他伤3 例。其中多发伤56 例（占90.32%）：以腹部创伤为主25 例，胸部创伤为主15例，四肢、骨盆骨折为主8 例，颅脑损伤为主3 例，泌尿系统损伤为主5 例。采用随机数字表法将纳入的所有患者分为充分液体复苏组（A 组，32 例）和限制性液体复苏组（B 组，30 例），充分液体复苏组中男性20 例，女性12 例，平均年龄（38.1±10.2）岁，参照美国创伤外科学会脏器损伤分级（OIS）委员会肺损伤分级标准[2]，分为I 级8 例，Ⅱ级13 例，Ⅲ级7例，Ⅳ级4 例；限制性液体复苏组中男性19 例，女性11 例，平均年龄（37.2±12.1）岁，肺损伤I 级7 例，Ⅱ级12 例，Ⅲ级6 例，Ⅳ级5 例。两组患者在性别、年龄、肺损伤分级上比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准及排除标准

纳入标准：①符合肺损伤相关诊断标准，存在多发伤症状的患者；②能够耐受治疗的患者。排除标准：①临床资料不全者及随访失联者；②相关治疗有禁忌症者；③中途不能耐受或家属要求放弃治疗者；④合并其他严重疾病或恶性肿瘤者。

1.3 方法

上述所有患者入院后快速评估伤情，诊断合并肺损伤的多发伤病情明确，并详细记录。参照国际创伤急救复苏ABC 原则进行治疗：①迅速及时清除呼吸道分泌物及血块，必要时采用气管插管或机械辅助、吸氧等通气手段，维持呼吸通畅；②建立两条或多条静脉通道，为后续进行液体复苏做准备；③实时监测血压、心率、血氧饱和度及中心静脉压（CVP）等指标变化情况；④实施确定性手术控制出血，及时处理合并伤，并做好随时救治准备。进行开胸探查止血术2 例，单侧胸腔闭式引流20 例，双侧胸腔闭式引流6 例，肝破裂修补术4 例，脾切除术16 例，骨折固定术3 例，颅内血肿清除术1 例，膀胱破裂修补术1 例。

充分液体复苏组（A）采用快速、充分足量补液原则，通过建立的静脉通道补液，维持患者收缩压（SBP）≥90 mm Hg，中心静脉压（CVP）≥5 cm H2O，平均动脉压（MAP）水平控制在60～80 mm Hg[6]。限制性液体复苏组（B）在止血前调整限制液体输入，保证各组织在低灌注状态，控制平均动脉压（MAP）在50～60 mmHg 之间，维持收缩压（SBP）在80～90 mmHg 之间，平均动脉压（MAP）维持在50～60 mmHg 范围，中心静脉压（CVP）控制在2～5 cmH2O。

1.4 观察指标

观察对比两组患者的中心静脉压（CVP）、平均动脉压（MAP）、平均输液量及损伤严重度评分（ISS）等变化差异，并通过随访（3 个月）分析对比两组患者的相关并发症发生率和死亡率情况。

1.5 统计学处理

采用统计分析软件SPSS 19.0 进行数据处理分析，计量资料采用（）表示，其中计量资料组内比较用配对t 检验。计数资料采用率（%）表示，采用χ2检验，各组间比较用独立样本t 检验，P＜0.05 表示具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者指标对比

B 组患者CVP、MAP 及平均输液量水平明显低于A 组患者，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05，P＜0.01），结果见表1。

表1 两组CVP、MAP、平均输液量及ISS 对比分析（）

表1 两组CVP、MAP、平均输液量及ISS 对比分析（）

2.2 两组患者死亡率及相关并发症发生率对比

A 组患者死亡8 例，病死率25.0%，急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、多脏器功能障碍综合征（MODS）和肺部感染发生率分别为29.17%、25.00%、4.17%；B 组患者死亡2 例，病死率6.67%，急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、多脏器功能障碍综合征（MODS）和肺部感染发生率分别为7.14%、3.57%、3.57%。B 组患者病死率、并发ARDS、MODS 及总并发症发生率均明显低于A 组患者，差异具有统计学意义（P＜0.05，P＜0.01），结果见表2。

表2 两组存患者死亡率及相关并发症发生率对比分析

3 讨论

目前严重胸外伤合并多发伤已在临床治疗中较为常见[7]，其以高能量损伤为主，具有病情变化迅速、病情危重等特点，救治难度较高，对患者生命健康危害严重，如不及时有效地进行救治，会导致患者死亡。限制性液体复苏能够维持患者复苏过程中血压最佳值，控制液体的输入速度和输入量，这一特点与肺损伤救治过程中限制液体摄入量的原则相符合[8]。本研究探讨了早期限制性液体复苏对合并肺损伤的多发伤患者的临床治疗效果，结果表明采用限制性液体复苏患者平均输液量明显低于充分液体复苏患者（P<0.05），输液量的减少对于降低患者肺水肿等风险的发生具有一定的效应，这一结果与相关文献报道[9,10]较为一致。同时本研究发现，限制性液体复苏组患者病死率、并发ARDS、MODS和总并发症发生率明显低于充分液体复苏组（P<0.05，P<0.01），这一研究结果与严四军等人[6]报道较为一致，分析其原因，可能与充分液体复苏治疗会导致患者血液稀释，渗透压降低，促进肺水肿和出血及组织缺血-再灌注损伤等病理损害过程的发生，从而致使患者的ARDS 和MODS 发生率上升，提示限制性液体复苏能够降低合并肺损伤的多发伤患者的病死率和并发症发生率，对改善患者的预后具有积极作用。马俊勋等[11]认为，限制性液体复苏较充分液体复苏治疗，在操作性和灵活性方面优势明显。严重多发伤患者创伤后由于多系统损害严重，机体出现严重内环境紊乱和大量出血，易导致“死亡三联征”的发生，在体内形成恶性循环，如何有效地在早期进行阻断这一循环，对降低病死率、维持机体内环境稳定和脏器生理功能的正常发挥及减少并发症的发生具有重要作用。限制性液体复苏能够较好的恢复组织器官的血流灌注，对机体代偿机制和内环境干扰较小[12]，维持机体复苏平衡。

综上所述，采用早期限制性液体复苏干预治疗合并肺损伤的多发伤患者，能有效减少患者液体输入量，降低病死率和并发症发生率，改善预后，提高患者生活质量，值得临床推广应用。