环孢素联合重组人促红细胞生成素治疗慢性再生障碍性贫血的疗效评价

陈婉淑，张梦露，韩 冰

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院血液科，北京100730

再生障碍性贫血(aplastic anemia，AA)是一种骨髓造血功能减低的骨髓衰竭疾病，可分为先天性AA和后天获得性AA，后天获得性AA的主要发病机制为细胞毒性T淋巴细胞功能介导的造血干细胞破坏[1]。AA按疾病严重程度，可以分为重型AA(severe AA，SAA)和非重型AA(non severe AA，NSAA)，后者又称慢性AA(chronic AA，CAA)。有文献报道，使用重组人促红细胞生成素(recombinant human erythropoietin，rhEPO)联合粒细胞集落刺激因子(granulocyte colony-stimulating factor，G-CSF)及强化免疫抑制剂[环孢素A(cyclosporin A，CsA)+抗胸腺细胞免疫球蛋白]治疗SAA，与单用强化免疫抑制剂相比，可更快地促进红细胞造血功能恢复，缩短红细胞输注依赖时间[2]。但使用rhEPO联合免疫抑制疗法(immunosuppressive therapy，IST)治疗CAA患者的疗效如何，目前尚无相关报道。

对输血依赖的CAA也可以采用强化免疫抑制剂治疗，但由于价格及不良反应的限制，国内普遍采用CsA单药为主的免疫抑制剂治疗，配合促造血治疗，如联合雄激素、G-CSF等[3- 7]。据文献报道，CsA单药治疗AA 6个月有效率在30%～46%不等，随着治疗时间延长，有效率进一步提高，1年有效率可达50%～60%[8- 12]。

CAA患者常合并贫血，甚至可出现严重的输血依赖。如果能够快速改善贫血，则可以提高患者的生活质量。本研究回顾性分析了79例CAA患者的临床资料，比较了单用CsA和CsA联合rhEPO治疗CAA的疗效和安全性，以期为今后的临床应用提供参考。

资料和方法

资料来源选取2016年1月至2018年6月在北京协和医院就诊的有治疗指征的初治CAA患者79例，其中，45例在接受CsA治疗的同时也接受rhEPO 治疗(CsA+rhEPO组)，34例仅接受CsA单药治疗(CsA组)。所有CAA患者的诊断均符合2017年版的中华医学会血液学分会红细胞疾病(贫血)学组的《再生障碍性贫血诊断与治疗中国专家共识》的标准：(1)血常规检查：全血细胞(包括网织红细胞)减少，淋巴细胞比例增高。至少符合以下3项中2项：血红蛋白(hemoglobin，HGB)<100 g/L；血小板(platelets，PLT)<50×109/L；中性粒细胞绝对值(absolute neutrophil count，ANC)<1.5×109/L。(2)骨髓穿刺：多部位(不同平面)骨髓增生减低或重度减低；小粒空虚，非造血细胞(淋巴细胞、网状细胞/浆细胞、肥大细胞等)比例增高；巨核细胞明显减少或缺如；红系、粒系细胞均明显减少。(3)骨髓活检(髂骨)：全切片增生减低，造血组织减少，脂肪组织和/或非造血细胞增多，网硬蛋白不增加，无异常细胞。(4)除外检查：必须除外先天性和其他获得性、继发性骨髓造血衰竭(bone marrow failure，BMF)。(5)没有达到SAA的诊断标准[5]。入组患者同时符合：(1)治疗开始时无明确的活动性感染和/或大出血；(2)CsA治疗前外周血检查HGB<90 g/L；(3)CsA使用至少1.5～2.0年；(4)接受治疗后随访时间超过1年。本研究经北京协和医院伦理委员会批准，所有患者均豁免知情同意。

治疗方案CsA+rhEPO组治疗方案为：CsA 3～5 mg/kg 体质量，监测CsA血药浓度(谷浓度)为100～200 ng/ml，并维持至少1.5～2.0年，后逐渐减量，同时rhEPO 1万U皮下注射，隔天使用1次，直至HGB改善至女性110 g/L或男性120 g/L以上，未改善者至少使用>3个月。CsA组：仅接受CsA单药治疗，CsA方案同 CsA+rhEPO组。所有患者使用同样CsA至少1.5～2.0年，并随访至少1年。治疗及随访期间可以输血及血小板，治疗期间未使用其他造血生长因子及艾曲波帕。

疗效观察和随访通过病历记录及电话随访完善患者AA治疗前的基线临床数据，同时完善阵发性睡眠性血红蛋白尿(paroxysmal nocturnal hemoglobinuria，PNH)克隆、骨髓、活检、染色体、髓系肿瘤相关基因，影像学等检查。记录治疗后1、3、6、12个月及随访期末的症状，输血依赖情况，血常规，生化指标及其他相关指标，详细记录药物治疗不良反应情况，患者的疾病转化、转归、生存等指标。大部分患者能够提供6、12个月及随访期末的PNH克隆、骨髓及活检复查结果。疗效判断标准参照2017年版的中华医学会血液学分会红细胞疾病(贫血)学组的《再生障碍性贫血诊断与治疗中国专家共识》，即：(1)完全缓解(complete response，CR)：脱离血制品输注，HGB正常，ANC>1.5×109/L，PLT>100 ×109/L，随访1年以上未复发；(2)部分缓解(partial response，PR)：脱离既往输血依赖；至少一系血细胞恢复至正常或2倍增加；任何一系血细胞基线水平上升：HGB 上升>30 g/L(治疗前<60 g/L)，ANC升高>0.5×109/L(治疗前<0.5×109/L)，PLT升高>20×109/L(治疗前<20×109/L)，并能维持3个月；(3)无效(no response，NR)：症状、血常规未达PR。此外，CR+ PR在本研究中被称为总反应(overall response，OR)[5]。

输血支持在HGB<60 g/L给予红细胞，PLT<10×109/L时给予血小板输注支持治疗。

统计学处理采用SPSS 23.0统计软件，符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；不符合正态分布的计量资料以M(Q1，Q3)表示，组间比较采用两个独立样本的非参数秩和检验；计数资料以比值或例数(百分比)来表示，组间比较采用Pearson卡方检验；与rhEPO疗效相关因素的分析采用Logistic回归分析；所有检验均为双侧检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

患者基本特征79例患者中，男30例，女49例；CsA使用的中位时间为24(12，40)个月；中位随访时间为25(12，42)个月。CsA+rhEPO组45例患者中，男14例，女31例，中位年龄43(19，73)岁；CsA使用的中位时间为26(12，38)个月，rhEPO使用的中位时间为4(3，6)个月，中位随访时间为24(12，42)个月。CsA组34例患者中，男16例，女18例，中位年龄36(16，85)岁；CsA使用的中位时间为24(12，40)个月，中位随访时间为25(12，40)个月。两组患者治疗前各临床特征比较差异均无统计学意义(P均>0.05)(表1)。

表1 两组患者基线临床特征的比较Table 1 Comparison of baseline clinical characteristics between two groups before treatment

两组疗效的比较治疗后3个月，CsA+rhEPO组和CsA组患者的PR(33.3%比23.5%；χ2=0.902，P=0.454)和OR(33.3%比23.5%；χ2=0.902，P=0.454)差异均无统计学意义；治疗后6个月，CsA+rhEPO组患者的PR(53.3%比25.0%；χ2=6.181，P=0.019)和OR(55.6%比31.3%；χ2=4.456，P=0.040)均明显高于CsA组，两组的CR差异无统计学意义(2.2%比6.3%；χ2=0.810，P=0.567)；治疗后12个月，CsA+rhEPO组和CsA组患者的CR(13.3%比9.1%；χ2=0.336，P=0.726)、PR(44.4%比45.5%；χ2=0.008，P=1.000)和OR(57.8%比54.5%；χ2=0.081，P=0.820)差异均无统计学意义；随访期末，CsA+rhEPO组随访了24(12，42)个月，CsA组患者随访了25(12，40)个月，两组患者的CR(24.1%比13.3%；χ2=1.135，P=0.333)、PR(37.9%比36.7%；χ2=0.010，P=1.000)和OR(62.1%比50.0%；χ2=0.871，P=0.435)差异也均无统计学意义(表2)。

表2 两组患者疗效的比较[n(%)]Table 2 Comparison of response between two groups [n(%)]

两组血红蛋白改善的比较CsA+rhEPO组患者在治疗1[(75.5±20.4)g/L比(77.7±20.1)g/L；t=-0.468，P=0.641]、3个月[(87.6±22.3)g/L比(83.7±24.6)g/L；t=0.741，P=0.461]时血红蛋白水平与 CsA组相比差异无统计学意义，治疗6个月时的血红蛋白水平明显高于 CsA组[(102.6±24.0)g/L比(90.3±29.1)g/L；t=2.017，P=0.047]；两组患者在治疗12个月[(109.3±25.1)g/L比(108.3±32.1)g/L；t=0.153，P=0.879]及随访期末[(117.1±24.1)g/L比(106.1±33.5)g/L；t=1.455，P=0.151]血红蛋白水平差异也均无统计学意义。

rhEPO疗效的影响因素分析Logistic回归分析结果显示，年龄、性别、rhEPO使用时间、治疗前血红蛋白、血小板、中性粒细胞、白细胞水平及网织红细胞计数均不影响rhEPO疗效(P均>0.05)(表3)。由于治疗前血清EPO水平检测者例数过低(仅9例)，未将治疗前EPO水平纳入相关分析。

表3 rhEPO治疗6个月时疗效的Logistic回归分析Table 3 Logistic analysis for the effect of rhEPO at the sixth month

不良反应、克隆演变和转归在随访期内，CsA+rhEPO组和CsA组患者在肌酐升高(8.9%比11.8%；χ2=0.176，P=0.720)、胆红素轻度升高(24.4%比20.6%；χ2=0.164，P=0.790)、转氨酶升高(4.4%比8.8%；χ2=0.626，P=0.647)、牙龈轻中度增生(4.4%比2.9%；χ2=0.120，P=1.000)、胃肠道反应(2.2%比8.8%；χ2=1.756，P=0.309)和肌颤(2.2%比5.9%；χ2=0.710，P=0.574)等不良反应方面差异均无统计学意义；CsA+rhEPO组有5例发生注射部位疼痛，CsA组未发生注射部位疼痛；随访期间所有患者均无血栓事件发生，所有不良反应均经减量CsA或对症治疗好转。

治疗后6个月、1年及随访期末，对所有患者进行骨髓检查，未发现骨髓纤维化及纯红再生障碍性贫血(pure red cell aplastic anemia，PRCA)表现。随访期内，未见骨髓增生异常综合征(myelodysplastic syndrome，MDS)和急性髓细胞白血病演变，两组未出现PNH克隆增加大于10%的患者，未发现进展为SAA的患者。在随访期内，两组均未见死亡病例。

讨 论

EPO是红系细胞增殖、分化必需的生长因子，在原始成红细胞增殖、存活、分化、释放和成熟方面具有重要的调控作用。其主要作用机制为：合成的EPO经血液循环至骨髓，激活红系爆式集落形成单位和红系集落形成单位上的EPO受体，进一步激活JAK2并募集下游信号分子，抑制红细胞凋亡，导致血红蛋白水平升高[13- 14]。

AA是一种骨髓造血衰竭疾病，发病过程中除免疫异常外，造血微环境和造血生长因子的异常也参与其中[15]。近年来有文献报道，rhEPO可增强IST治疗SAA的疗效。邵宗鸿等[2]研究发现，在抗胸腺细胞球蛋白(antithymocyte globulin，ATG)和CsA治疗的基础上加用rhEPO及G-CSF，可加速骨髓造血功能的恢复，明显减少成分输血量，刺激多能造血干细胞生长，提高疗效。

CAA患者虽疾病严重程度不及SAA，但有些患者同样存在严重的血细胞减少，其中以贫血较为常见，有些甚至可以达到重度贫血，需要反复输血以缓解症状。CsA是CAA的常用一线治疗[5，16]，但在CsA基础上联合rhEPO治疗是否可以增强疗效，目前还没有相关的报道。本研究回顾性分析了CsA+rhEPO治疗CAA患者的疗效及安全性，并采用了同期基线水平相近的单用CsA患者作为对照，结果显示，自治疗3个月开始，尽管没有达到统计学差异，CsA+rhEPO组已显示出一定的优势。在6个月时，无论是OR率还是血红蛋白的上升，CsA+ rhEPO组都显著优于CsA组。随着治疗时间的延长，IST的疗效进一步提升，而CsA+rhEPO组由于停用或本身疗效有限，疗效上升并不明显，两组的差异消失。本研究结果表明，联合使用rhEPO可以提高IST近期(6个月)的疗效，尤其可显著快速提升血红蛋白水平，改善患者的生活质量。而血红蛋白的改善也可以提高患者对疾病治疗的信心，提高依从性，这些结果与以往的SAA研究关于rhEPO的结果类似[2]。值得注意的是，先前文献中报道rhEPO 联合G-CSF可以更明显地提升SAA患者的血象，而本研究入组的患者较轻，几乎没有合并严重粒细胞缺乏的患者，均未使用G-CSF，故认为与CsA组最终的差异为rhEPO的作用所致。

由于两组在6个月时显现出疗效的差异，为找出影响rhEPO疗效的因素，本研究尝试了性别、年龄、rhEPO使用时间、初始血常规(包括网织红细胞计数)等，并未发现可能的预测指标。以往文献没有单独研究rhEPO疗效影响因素的报道，而据SAA患者IST治疗的相关报道，年龄为影响疗效的因素之一，年龄越小，生存率越高[17]。此外，残存造血指标对预后的评估也具有重要意义[18- 20]。本研究中并未发现类似的规律，推测可能是由于入组的CAA患者病情整体较轻，血红蛋白水平下降幅度小，疗效相对较好，不同危险因素组间不易显现出差别；且本研究的规模较小，分组后每组的样本量较少。

本研究还显示，联用rhEPO并未明显增加不良反应，除CsA+rhEPO组少数患者有注射部位疼痛外，大多数患者与CsA组类似，主要表现为CsA的不良反应。文献报道，rhEPO可引起EPO相关的PRCA，但随后发现，rhEPO引起的PRCA主要是其中的佐剂不纯造成的[21]，在工艺改进后，rhEPO相关的PRCA已很少发生。尽管本研究未进行EPO抗体的检测，但从无反应者的骨髓检查看，rhEPO组患者无继发PRCA的证据。另一个顾虑是使用rhEPO增加克隆演变的可能性，但在中位时间长达2年的随访中，并未发现此现象，同时本组患者大多为短期使用rhEPO，这也进一步降低了此类风险。这些结果与在MDS治疗中发现的rhEPO未增加克隆演变的情况类似[22- 25]。

综上，本研究结果显示，rhEPO联合CsA治疗CAA，可以在6个月时显著提升有效率及血红蛋白水平，而总体上不增加明显的不良反应。因此对合并贫血的CAA患者，可以在初始治疗时联合rhEPO进行治疗。