焦磷酸钙沉积症继发颞下颌关节脱位1例

张哲 刘进 王卫红, 陈志强 杨春 刘丽

1.昆明医科大学附属口腔医院口腔颌面外科 昆明650106；2.新平县中医院骨科 玉溪653400；3.昆明医科大学附属口腔医院颞下颌关节病科 昆明650106

焦磷酸钙沉积症（calcium pyrophosphate deposition disease，CPPD）又称“假痛风”，是一种罕见疾病，类似于痛风的晶体沉积疾病。CPPD主要发生于50岁以上的患者，偶尔影响颞下颌关节（temporomandibular joint，TMJ）和颞骨，引起疼痛和肿胀。因为TMJ部位CPPD临床症状和影像学特征具有不确定性，与其他滑膜软骨瘤及髁突软骨瘤、软骨肉瘤和软骨母细胞瘤等TMJ疾病表现相似，因此很容易导致诊断延迟或误诊。CPPD的病因尚不清楚，有研究[1-2]认为CPPD与ank基因突变有关。本文介绍1例发生于TMJ的CPPD伴发多次脱位患者。

1 临床病例

患者为男性，54岁，于2020年9月25日到云南省新平县中医院骨科就诊。主诉：右侧TMJ脱位4 d。现病史：患者过去3年来发生3次自发性右侧TMJ脱位，可自行复位，偶有疼痛；4 d前再次发生TMJ脱位，无法自行复位，伴右侧TMJ区疼痛，不能咬合。在其他医院（新平金创医院）进行三维CT检查，显示右侧TMJ脱位（图1），于局部麻醉下行右侧TMJ脱位复位术，咬合有明显改善，但右侧TMJ区仍存在疼痛。既往史：无TMJ区域外伤，无甲状旁腺功能亢进病史，无痛风病史。体格检查：面部表情对称，右侧TMJ区轻微压痛，张口度为15 mm。影像学检查：在新平县中医院再次行三维CT检查，显示TMJ已复位；增强CT显示右侧TMJ髁突头后侧有密度不均影像，存在散在多发斑点状钙化，右侧TMJ已复位；磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）检查显示T1W1为右侧TMJ区多发大小不等结节样明显低信号灶，T1WI为等低信号，关节面未见侵蚀，关节周围未见软组织肿块（图2）。实验室检查：尿酸检测结果为387.8μmol·L-1（178.0～415.8μmol·L-1），其余检查报告均正常。

图1 三维CT显示右侧TMJ脱位Fig 1 Three-dimensional CT showed dislocation of the right temporomandibular joint

图2 术前影像学检查Fig 2 Imaging examination before operation

临床诊断：右侧TMJ滑膜软骨瘤。治疗：2020年10月3日在新平县中医院于全身麻醉下行右侧TMJ滑膜软骨瘤切除术，术中见肿块包膜完整，边界清晰，颜色为白色，质地较韧，富有弹性，内有灰白色砂砾状及液体内容物（图3）。术中诊断为TMJ痛风。术后行组织病理学检查，经苏木精-伊红（hematoxylin eosin，HE）染色，可见局部钙盐沉积，钙盐沉积周围有慢性炎症细胞浸润，以中性粒细胞和淋巴细胞为主，组织病理诊断为CPPD（图4）。术后患者张口度及牙齿咬合完全恢复正常。

图3 术中发现肿瘤包膜完整且具有弹性Fig 3 Intraoperatively,the tumor capsule was found to be intact and elastic

图4 组织病理学检查，示肿瘤性CPPD，伴中性粒细胞和淋巴细胞浸润 HE ×20Fig 4 The histopathology showed that neoplastic CPPD with neutrophil and lymphocyte infiltration HE ×20

2 讨论

CPPD是由焦磷酸钙晶体引起的关节炎，常见于膝、髋、肩、肘、腕等大关节处，口腔颌面部较为罕见[3-5]。

CPPD的发病原因目前尚不清楚，危险因素包括先前的关节外伤或手术、老年、甲状腺功能低下、甲状旁腺功能亢进、家族性倾向、血色素沉着症、低磷血症、低镁血症或高钙血症等[4-5]。临床研究显示CPPD患者发生原发性甲状旁腺功能亢进症的可能性是非CPPD患者的3倍，同样，原发性甲状旁腺功能亢进症也会增加CPPD发病的风险[6-7]。但是大多数CPPD患者并没有这些代谢疾病的病史，因此遗传因素的介入仍然是可能的。ank基因突变会导致无机焦磷酸盐（inorganic pyrophosphate，PPi）表达异常，而胞外PPi（extracellular PPi，ePPi）可调节羟磷灰石晶体沉积，磷酸盐（phosphate，Pi）/PPi比值也是生理或病理矿化发展的关键指标[8]。ePPi紧紧吸附于羟磷灰石，并强烈拮抗Pi与钙结晶形成羟磷灰石[9]。在人类CPPD中，突变的ANK蛋白导致关节液中ePPi表达增加，会抑制羟磷灰石晶体的形成，并促进焦磷酸钙二水合物晶体在关节组织内的沉积，使软骨矿化[8,10]。Gruber等[11]报告一家系CPPD病例，存在ankH（小鼠直系同源ank基因）突变以及一系列代谢异常，包括高钙尿、低磷血症、血清甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）升高，这种现象与病因不明的轻度继发性甲状旁腺功能亢进一致。这提示ankH参与PTH调节，CPPD与PTH存在一定相关性[2,7]。

CPPD的发展及功能受损程度不同，临床表型也不同，主要包括软骨钙化病、急性焦磷酸钙晶体关节炎和伴CPPD的骨关节炎，其中急性焦磷酸钙晶体关节炎在CPPD疾病中最为多见，通常表现为急性发作[2]。临床症状表现为受累关节的疼痛、僵硬，活动范围减少等。性别和种族没有明显差异。影像学表现为TMJ部位斑片状钙化影。组织病理学检查可见病变部位出现焦磷酸钙晶体，中性粒细胞以及淋巴细胞浸润。

本文报道的这例患者无TMJ区域外伤、甲状旁腺功能亢进、痛风病史，无家族遗传病史。依据外院进行的三维CT检查，误诊为习惯性TMJ脱位；虽然后续进行的三维CT检查显示TMJ复位成功，但也发现TMJ区域斑片状钙化病变，随后又分别误诊为TMJ滑膜软骨瘤和TMJ痛风；最终经组织病理学检查诊断为肿瘤性CPPD。本例患者出现多次患侧TMJ脱位，虽然这次TMJ脱位无法自行复位，但还可以由医师复位，这种现象可能与肿瘤包膜富有弹性的特点有关。因此，对于长期自发性单侧TMJ脱位患者，不应除外TMJCPPD，也要与TMJ滑膜软骨瘤和髁突骨软骨瘤相鉴别。滑膜软骨瘤病是一种罕见疾病，其特征是滑膜的进行性和增生性疾病与各种大小的游离和/或钙化软骨结节的形成，可能导致关节功能障碍和关节囊扩大[12]。CT成像显示TMJ周围有多个小且清晰的钙化体，与CPPD的影像学表现类似。

骨软骨瘤是一种外生性病变，是起源于骨皮质的良性骨肿瘤之一，在颌面部骨骼中较为少见。下颌的骨软骨瘤病变通常发生在单侧髁突，导致下颌骨畸形[13]；CT的特征性表现为天然骨皮质轮廓与肿瘤之间覆盖连续性的表面软骨帽。

在疾病的检查和诊断过程中，筛查甲状旁腺功能是否正常非常重要，以避免漏诊及误诊。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。