安徽省马鞍山市乡镇卫生院卫生服务效率评价

张 毅，黄晓光

1.南京医科大学医政学院，江苏 南京 211166；2.马鞍山十七冶医院门诊部，安徽 马鞍山 243000

乡镇卫生院作为我国农村“三级预防保健网络”的中枢，担负农村居民的预防保健、基本医疗服务和乡村公共卫生管理［1］，在提供农民卫生服务、保障农民健康方面发挥了重要作用［2］。在我国，一方面存在农村地区医疗资源相对匮乏，另一方面存在卫生资源效率利用不高的问题［3］。本文采用数据包络分析法（data envelopment analysis，DEA）对安徽省马鞍山市乡镇卫生院卫生服务效率情况进行分析，探讨各乡镇卫生院在卫生服务领域资源配置中存在的问题，为进一步提高该市乡镇卫生院卫生服务资源配置效率提出政策建议。

一、对象和方法

（一）研究对象

在马鞍山市行政区划所辖3县中，各县分别抽取10家乡镇卫生院，共30家。将乡镇卫生院进行编号，其中1～10为当涂县所属乡镇卫生院，11～20为和县所属乡镇卫生院，21～30为含山县所属乡镇卫生院。根据乡镇卫生院与马鞍山城区的距离，分为近郊乡镇卫生院和偏远乡镇卫生院。其中，编号1～15为近郊乡镇卫生院，编号16～30为远郊乡镇卫生院。

（二）数据来源

从马鞍山市卫健委信息中心收集乡镇卫生院2019年度政府投入经费、固定资产状况及卫生服务的产出等相关数据。

（三）分析指标

利用Excel2010进行相关数据的录入和整理；选取投入、产出指标，其中，投入指标为：政府投入、卫生技术人员、固定资产；产出指标为：年度门急诊患者人次、年度住院患者人次、年度公共卫生服务人次（包含慢性病服务人次、儿童预防保健疫苗接种人次、居民健康教育人次等公共服务项目人次）［4-5］。

（四）研究方法

1.DEA

DEA 由美国著名运筹学家Charnes［6］等提出，根据投入指标和产出指标，利用线性规划的方法，对具有可比性的同类型单位进行相对有效性评价。DEA 包含不同的分析模型，如CCR 模型、BCC 模型等效率模型和Malmquist指数模型［7］。

2.CCR模型

CCR 模型是DEA 的第一个基本模型。该模型假定决策单元其规模报酬不变，即决策单元中所有投入要素的数量按照相同比例增加时，其产出数量也会按相同的百分比增加。通常用于判断某决策单元相对于其他决策单元总体资源配置效率是否有效，总体资源配置效率有效包括技术使用效率和规模效率两个方面同时有效，所得出的效率值被称为综合效率。综合效率值为0～1，值越小代表决策单元效率越低，显示DEA 无效；等于1时，代表决策单元综合效率高，显示DEA 有效。CCR 模型不仅可以计算出各决策单元的相对综合效率值，还可以为相对无效的决策单元做投影分析，指出各投入产出变量的松弛程度，即投入冗余值或产出不足值［8］。

3.BCC模型

BCC 模型是DEA 的第二个基本模型，该模型假定决策单元规模报酬可变，对CCR 模型进行了修正，即将CCR 模型中的综合效率变化分解为规模效率变化（scale efficiency，SE）和单纯技术效率变化（pure technology efficiency，PTE）［9］，计算综合效率=规模效率×纯技术效率。规模效率反映决策单元服务规模的有效程度与资源配置的适宜性，纯技术效率则反映决策单元在控制规模因素后其管理模式与技术水平的服务能力［10］。

4.规模效率模型

根据规模效率处于递增、不变或递减的趋势判断资源投入处于最优状态、投入不足或是投入冗余，提示保持或是适度调整经营规模以达到在资源投入下获得最优化的产出效率［11］。

二、结 果

（一）基本情况

该市2019年30 家乡镇卫生院政府投入的卫生经费共计10 157.8万元，平均投入为（338.6±63.4）万元；卫生技术人员2 013 人，平均（67±11）人；固定资产共计103 622.6万元，平均（3 454.1±584.1）万元；门急诊人次为1 948 590人次，平均（64 953±7 592）人次；出院患者数为132 717人次，平均（5 770±2 769）人次；年度公共卫生服务为875 700 人次，平均（29 190±3 497）人次（表1）。

表1 2019年马鞍山市30家乡镇卫生院卫生服务基本情况

（二）DEA效率分析结果

马鞍山市乡镇卫生院卫生服务效率总体不高。30 家乡镇卫生院卫生服务的平均综合效率为0.737，其中编号为22和29的乡镇卫生院最低（均为0.468）；平均纯技术效率为0.881，其中编号为21 的乡镇卫生院最低（0.602）；平均规模效率为0.837，其中编号为26 的乡镇卫生院最低（0.569）。有8 家乡镇卫生院DEA 综合效率值为1.000，显示DEA 相对有效占26.67%。在这8家综合效率值为1.000、综合效率相对有效的乡镇卫生院中，5 家位于当涂县境内，2家位于和县境内，仅1 家位于含山县境内。且有6 家综合效率相对有效的乡镇卫生院位于马鞍山市城市近郊，仅2 家位于偏远乡镇。该结果显示，近郊乡镇卫生院卫生效率要明显高于偏远地区乡镇卫生院。在所研究的30 家乡镇卫生院中，除去8 家综合效率相对有效的乡镇卫生院，有2 家乡镇卫生院的纯技术效率值为1.000，占比6.67%，显示为技术有效，其综合效率不高是规模效率不高导致，且两家均处于规模报酬递减状态，显示综合效率不高是资源投入冗余导致。

从规模报酬来看，该项研究中18家乡镇卫生院的规模报酬处于递减状态，占60.00%；仅4 家乡镇卫生院的规模报酬处于递增状态，占比13.33%；其余乡镇卫生院为综合效率相对有效，其规模报酬处于相对稳定不变，占比26.67%。

另20 家乡镇卫生院纯技术效率和规模效率值均小于1.000，综合效率不高是由于纯技术效率和规模效率均不高，这些乡镇卫生院的技术水平和管理能力均有待提高。其中4 家规模报酬处于递增状态，投入不足；16 家处于规模报酬递减状态，投入冗余（表2）。

表2 2019年安徽省马鞍山市乡镇卫生院公共卫生服务DEA效率评价结果

（三）不同区域乡镇卫生院公共卫生服务效率比较

根据乡镇卫生院所在的区域划分，编号1～15为近郊乡镇卫生院，编号16～30 为远郊乡镇卫生院。Mann-WhitneyU检验分析结果显示，近郊乡镇卫生院卫生服务综合效率、纯技术效率两项得分均明显高于偏远地区乡镇卫生院，且差异有统计学意义（P＜0.05），规模效率方面无明显差异（P＞0.05，表3）。

表3 不同区域乡镇卫生院公共卫生服务效率比较

（四）非DEA有效乡镇卫生院投影值分析

根据BCC 模型测算出各投入指标和产出指标的松弛值，并根据松弛值得出每家乡镇卫生院在各个投入、产出指标上的目标值，为各家乡镇卫生院卫生服务投入、产出端改进提供参考依据，结果见表4。编号为22 的乡镇卫生院较其他DEA 有效的乡镇卫生院，政府投入可减少64.8 万元，卫生技术人员可减少15 人，固定资产投入可减少38.7 万元。若在各项投入充分利用的情况下，可以在产出端增加门急诊接诊368 人次，出院人数204 人次，公共卫生服务903 人次。总体来看，非DEA 有效的乡镇卫生院在投入端三项指标均有不同程度的冗余，且在政府投入和公共卫生投入方面冗余情况较为突出；产出端三项指标离理想目标值有一定程度的偏离，且公共卫生服务人次较理想值偏离程度较大，应着重加强公共卫生服务产出的提升。

表4 2019年DEA非有效基层卫生服务松弛值和目标值

三、讨 论

（一）加强乡镇卫生院服务能力提升，促进全市乡镇卫生院资源配置效率协同发展

马鞍山市乡镇卫生院卫生服务资源配置效率总体不高，同时存在发展不均衡的问题。近郊乡镇卫生院卫生服务综合效率、纯技术效率、规模效率均高于偏远地区乡镇卫生院，且近郊乡镇卫生院无论在政府投入、人员配置还是固定资产投入方面都普遍高于其他偏远地区的乡镇卫生院，在产出方面各项指标完成情况也明显高于偏远地区乡镇卫生院，资源配置效率较高。而偏远地区乡镇卫生院存在管理技术低下、人才流失、资源配置浪费、卫生服务任务落实不到位等多种问题。因此，政府部门应根据本地区各乡镇卫生院的自身特点，科学合理地规划配置卫生资源，加强乡镇卫生院服务能力提升，提高基层卫生机构服务量，促进各乡镇卫生院服务能力、服务水平的提升，构建与该市居民卫生服务需求相匹配、体系完整、协作密切的卫生服务体系，提升资源配置效率［11-15］。

（二）合理配置卫生资源，避免粗放式扩张、资源配置冗余，以提高规模效率

马鞍山市大部分乡镇卫生院呈现规模报酬递减状态，资源投入冗余，平均规模效率较低。在卫生服务资源配置过程中，政府部门应统一规划，根据各地区经济、人口特点和卫生服务需求优化资源配置，建立适当、有效、经济、公平的卫生服务体系，避免粗放式扩张［16］。政府在考虑提升县域乡镇卫生院卫生服务效率时，需要着重考虑提高其自身运行效率，优化卫生服务行为。与此同时，各乡镇卫生院要科学合理地制定卫生服务绩效考核制度，将各项卫生服务指标纳入绩效考核的主要内容，多措并举以提高基层乡镇卫生院整体卫生服务水平。在投入方面，卫生主管部门需要通过提高卫生资源投放精准度，将有限的卫生资源投放到能够实现其最大边际效益的基层乡镇卫生院［17］。而对于现有冗余的卫生资源可以进行基层乡镇卫生院资源导向重置，投向规模效率递增的基层乡镇卫生院。此方法既可以实现基层乡镇卫生院卫生服务能力的改善和服务质量的提升，又可以有效推动国家各项卫生服务的有效实施。此外，卫生资源配置规模要根据卫生规模报酬增减情况因时而变、动态把握。当乡镇卫生院规模报酬出现递减时应适当减少其卫生资源的投入以控制卫生规模，而更加注重现有卫生资源的有效利用。相反，当乡镇卫生院规模报酬递增时，则应继续增加卫生资源的投入［18］。在产出方面，应以提升综合管理水平、医疗技术水平、公共卫生服务水平为突破点，切实提升自身服务能力，为人民群众提供安全、有效、舒适、便捷的各项卫生服务，实现卫生服务产出的增加。

（三）提高管理水平和加强乡镇卫生院人力资源建设，实现内涵式增长，以提高技术效率

根据DEA 分析结果可知，马鞍山市乡镇卫生院平均纯技术效率为0.881，除去DEA 有效乡镇卫生院，技术有效的乡镇卫生院仅占比6.67%，因此管理水平的提升是卫生服务效率提升的主要内在动力。乡镇卫生院应注重自身管理水平的发展，通过科学精细化管理，根据乡镇卫生院自身需要调整及优化内部结构，充分盘活资源存量来提高效率［16］。同时，乡镇卫生院应不断提高人力资源水平，采取有效措施避免人才流失。通过完善人才引进优惠政策，吸引高素质人才及专业特长人员，坚持定期开展业务知识培训，不断提高工作人员业务水平，实现基层乡镇卫生院卫生服务水平的进一步提升，以此提高该市乡镇卫生院卫生服务的运行效率［19］。此外，建议该市卫生主管部门在保持各乡镇卫生院努力提升自身管理水平的同时，更加注重宣传、信息等技术方式所带来的积极作用，以提升自身卫生服务资源配置效率。

（四）医防并重，共同提高乡镇卫生院服务效率

随着国家公共卫生服务的改革，乡镇卫生院的基本职能已从原来的单纯提供基本医疗服务，转变为两部分职能：一是做好基本医疗服务工作，负责乡镇卫生院的医疗资源分配、人员管理等工作；二是公共卫生服务，做好辖区内居民健康保健，疾病预防工作，负责居民家庭卫生服务。其职能逐渐从提高医疗服务为主转变为医防并重，并且随着政府财政每年对基层公共卫生服务投入的不断增加，公共卫生服务在乡镇卫生院的地位越来越高。所以提高乡镇卫生院的服务效率不仅需要提高基本医疗服务效率，还需要关注公共卫生服务效率的提升。根据本研究的数据，马鞍山市大多数乡镇卫生院公共卫生服务仍处于发展初期，服务规模和服务质量都有很大的提升空间。因此，提高乡镇卫生院公共卫生服务效率要从以下方面着手。进一步规范考核制度，提升乡镇卫生院公共卫生服务的质和量。通过深入调研寻求破解乡镇卫生院公共卫生工作瓶颈的办法。严抓考核，充分调动公共卫生服务人员积极性；规范管理体制，提高公共卫生服务水平。理顺公共卫生管理体制，创新公共卫生管理模式，完善公共卫生督查制度。规范服务网络，充分发挥基层公共卫生人员的作用，调整公共卫生管理队伍。