多模式策略在抗菌药物使用强度管理中的应用及效果分析

□ 王广芬 WANG Guang-fen 王福斌 WANG Fu-bin 秦瑞 QIN Rui 刘丹丽 LIU Dan-li 袁妍妩 YUAN Yan-wu 章晓军 ZHANG Xiao-jun

越来越严重的抗生素耐药问题是目前全世界面临的最紧迫挑战，这不仅浪费了医药资源，还可能进一步导致临床结果恶化，增加社会经济负担，临床滥用抗菌药物可导致抗菌药物过度暴露并进一步诱导细菌耐药的发生[1-3]，规范抗菌药物合理使用已迫在眉睫。在我国，如何进一步规范临床抗菌药物的正确使用，遏制细菌耐药性的产生已成为众多临床工作者研究的难点和热点问题。抗菌药物使用强度(Antimicrobial use density，AUD)是抗菌药物临床应用管理评价的指标和要求之一，用于测算住院人群暴露于抗菌药物的广度与强度[4]。抗菌药物使用强度是我国考核医院抗菌药物临床应用管理的指标之一，要求三级综合医院＜40 DDDs。但陈志东等[5]分析我国157家三级综合医院的抗菌药物使用强度的结果显示，未达标医院率为76.43%，抗菌药物管理任重道远。我院经过近10年的抗菌药物专项整治，大大提升了抗菌药物使用的合理性，住院患者抗菌药物使用率、门急诊抗菌药物处方比等已达到相关指标要求，但抗菌药物使用强度尚未达到目标，急需制定一套行之有效的策略，促进抗菌药物合理使用。多模式策略作为将一系列基于循证医学的、证据相互关联且简单明确的，并且临床操作性强的实践措施组合在一起，已广泛应用于各类临床干预研究中[6-7]。因此，我院抗菌药物领导小组针对抗菌药物使用强度管理，制定了精细化的多模式策略，经过半年的实践，取得了较好的成效。

资料与方法

1.资料来源。通过医院HIS系统统计患者抗菌药物使用强度，通过医院感染实时监控预警系统统计医院感染发生率，抗菌药物使用强度以平均每日每百张床位所消耗抗菌药物的DDDs表示。其值= DDDs/用药总人天数×100%。

2.排除标准。抗寄生虫药、抗结核药、抗病毒药及具有抗菌作用的中药制剂不纳入抗菌药物，此外，排除含抗菌药物的外用药物如滴鼻剂、滴眼剂、滴耳剂等及出院带药。

3.研究方法。2020年7月开始实施多模式策略，比较多模式策略干预前后抗菌药物使用强度控制效果及医院感染发生率。

(1)医院感染管理科联合临床药师开展科室一对一“合理使用抗菌药物，降低DDDs”专项活动，对科室用药存在的具体问题进行剖析，并给出合理用药方案。

(2)落实《抗菌药物管理综合目标考核方案》活动，根据目标值完成情况落实相应奖罚。

(3)加大信息化管理力度：围术期预防用药走信息化外科预防用药途径；DDDs各科室可以实时统计查询，对未达到目标值的科室设置手机短信提醒业务活动；抗菌药物使用疗程及联合用药提醒功能(疗程达7天后系统自动提醒，需评估是否有继续用药指征，并进行医生主动停医嘱或重开医嘱活动及联合用药提醒功能)；落实特殊使用级抗菌药物移动端远程会诊。

(4)开展分管院长约谈科主任及科秘抗菌药物管理专项活动。

(5)利用病例组合指数(CMI)值和标杆法调整不同科室抗菌药物使用强度目标值。

(6)做好全院抗菌药物使用日常监督和管理工作，科室自查并分析原因，职能部门进行督查反馈等。

4.统计分析。所有数据采用统计软件SPSS18.0进行处理分析，使用χ2检验，p＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1.抗菌药物使用强度变化。2020年7—12月(干预后)全院抗菌药物使用强度为39.01DDDs，达到三级综合医院住院患者AUD不得超过40 DDDs的目标，2020年1—6月份(干预前)全院AUD为45.49DDDs，干预后DDDs较干预前下降了14.24%，下降效果明显。2020年1—12月全院抗菌药物使用强度变化具体见图1。

图1 2020年抗菌药物使用强度变化

2．医院感染率。2020年1—6月医院感染发生率为1.76%，2020年7—12月医院感染发生率为1.52%，p＜0.05，差异有统计学意义，抗菌使用强度下降，并没有增加医院感染发生率，见表1。

表1 干预前后医院感染发生率

讨论

一些文献报道[8-12]抗菌药物使用强度与耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌、耐碳青霉烯类肺克雷伯菌等耐药菌密切相关。因此，降低抗菌药物使用强度，不仅可以减少患者花费，更重要的是可以有效减少细菌耐药的产生[4]。已有研究[13-15]指出通过综合干预的措施可以降低抗菌药物使用强度，措施主要包括制定抗菌药物临床管理制度，加强培训及行政干预等。早前我院也采取相应的措施，AUD值下降至48DDDs左右，基本维持该水平，离要求的40DDDs还有一定差距。因此，建立精细化的多模式策略管理机制，促使抗菌药物使用强度的持续改进，是我院抗菌药物管理的重要目标之一。

我院抗菌药物领导小组制定多模式策略方案，推进了各项抗菌药物管理专项活动，进一步完善抗菌药物的精细化管理，取得较好的效果。医院感染管理科联合临床药师走进临床科室开展一对一“合理使用抗菌药物，降低DDDs”专项活动，通过对科室用药存在具体问题进行剖析，与科室医生一起探讨合理用药方案，极大地提升了临床医生的合理用药水平。落实《抗菌药物管理综合目标考核方案》，借助于CMI值和标杆法等科学设立抗菌药物使用强度目标值，根据目标值完成情况落实相应奖罚，用疾病诊断相关分组(DRG)指标中的CMI值和标杆法来衡量不同科室的AUD目标值，更科学准确。大力推进信息化管理，围术期预防用药适用信息化外科预防用药途径，围手术期用药的品种选择及疗程趋于完善；各科室可以实时统计查询自己科室及医疗组AUD，对未达到目标值的科室实时手机短信提醒；实施抗菌药物使用疗程及联合用药提醒功能，疗程达7天后系统自动提醒并停止医嘱，需评估是否有继续用药指征，开联合用药医嘱时提醒医生该患者是否需要联合用药等措施。同时推进开展分管院长约谈科主任及科秘抗菌药物管理专项活动等。多模式策略的推进促使抗菌药物使用强度达到目标要求，从医院感染发生情况来看，减少抗菌药物的使用不单没增加医院感染发生率，反而医院感染发生率明显下降，差异有统计学意义。

本文探索了一种用于抗菌药物使用强度管理的多模式策略模式，经效果评估后表明，此模式显著降低抗菌药物使用强度，同时提高临床医生合理使用抗菌药物的意识，对医疗质量未产生不良影响。值得注意的是，抗菌药物使用强度是一个宏观控制指标，控制抗菌药物使用强度的目的是为了促进合理用药，需避免为了片面达到抗菌药物使用强度而减少抗菌药物剂量或缩短流程等本末倒置现象，抗菌药物科学管理探讨一直在路上。