海安市慢性病“三师共管”家庭医生签约模式探讨

陈桂生，缪爱龙，王 煦（通讯作者）

（1海安市卫生健康委员会基层卫生与妇幼健康科 江苏 南通 226600）

（2海安市人民医院护理部 江苏 南通 226600）

相关经验证明，家庭医生首诊制能够起到合理分配医疗资源、有效控制费用的作用，是实现全民免费医疗，提高国民健康水平的关键所在[1-2]。然而，家庭医生签约模式在运行过程仍存在家庭医生数量匮乏、质量欠缺、分工不明确的问题，亟需解决[3]。2014年，厦门市中华社区将“三师共管”模式应用于高血压患者的健康管理中，效果显著，管理后期同季节平均收缩压较管理早期低。该模式邀请专科医师、全科医师及健康管理师对高血压患者进行健康管理[4]。该模式分工明确，合理利用人力资源，并能够指导基层医疗机构全科医师的诊疗水平。因此，本文拟将“三师共管”与家庭医生签约服务模式相结合，运用于我市高血压、糖尿病患者的健康管理中。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年、2020年2次签约家庭医生的386名患者为对象，对实施“三师共管”家庭医生签约服务模式的386名患者进行问卷调查，问卷由自制的一般资料问卷和SF-36生活质量量表所组成。查阅患者签约手册，获取用户健康检查指标。

1.2 方法

由专科医师、全科医师、健康管理师组成家庭医生团队。团队服务要及时进行记录，包括服务人数、服务项目、接受服务人次、服务效果等。服务内容包括基本服务、综合化服务和个性化服务。（1）基本服务：进行常见病、多发病的一般门诊诊疗，对诊断明确、病情稳定的慢性病进行规范化治疗指导。建立居民电子健康档案，动态更新。对确诊的高血压、2型糖尿病患者进行登记，实施规范化管理；开展4次面对面规范化随访和分类干预，提供询问病情、测量血压和评估病情，提供用药、生活方式等健康指导。（2）综合服务：通过定期巡诊掌握签约人员的健康状况，提供家庭控烟指导、就医咨询、药箱服务、常见病与多发病防治指导宣传等健康咨询；根据病情需要将超出诊治能力的患者及时转诊到上级医疗机构，对到二级以上医院就诊、住院有困难的，帮助联系专科医生，协助安排住院事宜，紧急情况时帮助联系转诊；对行动不便的签约对象，家庭医生可提供日常护理指导、社区康复指导、出诊等上门服务；对签约的慢性病患者可按规定酌情延长单次配药量。（3）个性化服务：每年提供一次免费健康检查。每季度提供1次专家门诊和健康咨询、每半年开展1次健康知识讲座。全年增加8次规范化随访。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件进行数据处理。正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料用频数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 研究对象的计数资料

本研究两次调查对象为同一批患者，2020年3月第一次共发放问卷412份，2021年3月第二次共发放问卷408份收回，有效问卷共386人，男女性别比为0.502:1。受教育程度以小学、初中为主，分别占42.0%和30.3%。82.4%的签约患者均有工作。年收入以＜15 000元和15 000～30 000元为主，分别占47.9%和38.3%。高血压患者109人，2型糖尿病患者74人，2型糖尿病伴高血压患者203人，分别占28.2%、19.2%和52.6%。

2.2 签约对象实施前后健康相关资料对比

实施后386名签约对象的BMI、腰围、甘油三脂和LDL-C在方案实施后均显著下降（P＜0.05）；HDL-C较方案实施前显著增高（P＜0.05），见表1。

表1 签约对象实施前后健康相关资料对比

2.3 糖尿病伴/不伴高血压签约对象实施前后血糖控制相关资料对比

277名糖尿病伴/不伴高血压的签约患者，其空腹血糖和HbA1c在“三师共管”家庭医生签约服务模式实施后均显著下降，与实施前比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 糖尿病伴/不伴高血压签约对象实施前后血糖控制情况对比

2.4 高血压伴/不伴糖尿病签约对象实施前后血压控制相关资料对比

312名高血压伴/不伴糖尿病的签约患者，其收缩压和舒张压在“三师共管”家庭医生签约服务模式实施后均显著下降，与实施前比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 糖尿病签约对象实施前后血糖控制相关资料对比

2.5 签约对象实施前后SF-36生活质量得分对比

“三师共管”家庭医生签约服务模式实施后，386名签约对象的SF-36生活质量各项得分均显著高于实施前的得分，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 签约对象实施前后SF-36生活质量得分对比

3.讨论

本研究采用的“三师共管”家庭医生签约服务模式。三级医院专科医师、社区医院全科医师及健康管理师紧密协作，充分利用市、镇、村三级医疗卫生资源，全方位为慢性病患者服务。此外，既往有研究表明，加入“三师共管”后有助于改善血脂并加强心脑血管疾病一级预防[5]，本文结果与其一致。“三师共管”家庭医生签约服务模式的实施能有效降低386名签约对象的BMI、腰围、甘油三脂和LDL-C，有效提高签约对象体内HDL-C含量。对于高血压签约患者，“三师共管”家庭医生签约服务模式的实施能有效降低高血压签约患者的血压值。对于糖尿病签约患者，“三师共管”家庭医生签约服务模式的实施能有效降低糖尿病签约患者的空腹血糖和HbA1c。这考虑与签约对象生活习惯的改善以及降糖药物、降压药物的加强运用有关。

除了这些客观临床指标外，“三师共管”家庭医生签约服务模式能有效提高签约对象的生活质量得分。生活质量能全面衡量患者本身的主观感受，在社会、心理、生理多角度综合评价疾病和健康干预对生活质量的影响。“三师共管”家庭医生签约服务模式在改善签约用户健康相关指标的同时，对其生活质量也所改善，值得应用。

综上所述，“三师共管”家庭医生签约服务模式能够充分利用医疗卫生资源，提升了基层卫生服务能力，为慢性病患者提供全方位、多层次服务，有效改善慢病患者健康水平。