“惠民保”的路如何走远？

张盈华　吴庆涛

惠民保對中低收入、非标人群大病风险的保障提供了重要补充。图/新华

自2020年，惠民保发生“井喷”。

在短期内投保量巨大，惠民保成为“现象级”产品，热点关注度远超早十年出现的网络互助，并受到政府力推。

健康保、益联保、医联保，以及冠以城市名简称的各类惠民保产品，大量涌现，并非偶然。追其源头是2015年由深圳率先推出的“重特大疾病补充医疗保险”，此后，其发展受到中央推进“健康中国2030”战略、2020年深化医药卫生体制改革以及保险业积极投身民生建设等政策导向激励的推动。

截至目前，除西藏、新疆、青海、贵州、陕西、内蒙古等，国内其余26个省份共推出近200款惠民保类产品，惠及近1亿人，一举打破多层次医疗保障建设桎梏，大大拓宽了医疗保险第三支柱的覆盖面。

与传统健康险产品，以及热闹好一阵子的网络互助不同，惠民保是地方政府力推的普惠型保险，地方政府多个部门合力推动，政府与市场高度配合。

这个被寄予厚望的新生事物，能否在健康险市场激起“鲶鱼效应”，并避免网络互助的“虎头蛇尾”，健康而持续的存在值得探讨，“惠民保”的路能走远吗？

“惠民保”必要吗？

中国经济社会现下已开始转向“共享”“共同富裕”的历史新起点。十九届四中全会提出“注重加强普惠性、基础性、兜底性民生建设”，夯实共同富裕的地基。在这个背景下，惠民保借风使帆，顺应时宜。

从历年人社部门和医保部门公布的统计数据看，尽管中国社会医疗保险对政策范围内住院费用的报销比例逐年升高，达到70%以上，尤其是职工医保已超过85%，但门诊特药和政策范围外的自付负担并未有效减轻，无论与发达国家还是许多发展中国家相比，医疗费用保障不充分的问题仍较突出。

另一方面，商业医疗保险的补充作用有待进一步发挥。近十年，中国健康险保费收入实现了爆发式增长。2020年，中国健康险保费收入达8173亿元，增长15.66%，占人身险行业保费的24.5%，规模是2010年的12.06倍。健康险业务赔款与给付支出2921亿元，占人身险赔付金额的42.02%，在人身险风险赔付中占据越来越重要的地位。

然而，与2020年全国卫生总费用7.23万亿元和个人卫生支出2万亿元相比，商业医保覆盖面还很有限。

近年来，商保推出的百万医疗成了突破健康险覆盖面的新生力量，但由于投保要求高，非标人群往往被拒保、责任除外或加费，老年人群和特定人群保费支出较高，而且推广、销售支出费用和管理成本高，还达不到全面覆盖。

社保医疗保障充分性不足，商保保障覆盖范围有限，“普惠性、基础性、兜底性”的医疗保障还有空白，这就催生了“惠民保”的出现。

惠民保发展初期，多数产品仅保障医保目录内的个人自付部分以及部分特药，2021年大量涌现升级版和新产品，基本形成包含医保目录内、外住院医疗费用，特定肿瘤和危重症创新药品等费用。

有的惠民保产品还瞄准特定群体，例如，北京“惠她保”主要针对女性癌症，宁波“惠儿保”产品主要针对出生满28天到17周岁的儿童的重疾。

可以说，惠民保已集成了药品服务、健康咨询、就医服务等增值服务。报销比例从75%到100%不等，因保障额度高、投保门槛低，惠民保对中低收入、非标人群大病风险的保障提供了重要补充。

“惠民保”的优缺

能在短短一年多时间里实现近1亿人投保，惠民保可以在中国商业健康险发展史涂上浓重一笔，其优势突出，但若不加以合理设计，也存在偏离本性和不可持续的风险。

惠民保类产品有三大优势：投保时无年龄和职业要求，可带病投保，除个别例外，大多数对既往病史不做限制;价格便宜，目前多采用均一费率;政府信用“背书”。

一些地方政府允许用个人医保账户资金投惠民保，政府向承保人提供医保参保数据供其精算。政府的支持，使惠民保普及快、获客成本低、长期推广费用低。

往往在一款惠民保产品中，可以看到医保、金融监管、人社、卫健、民政、工会、妇联、残联、发改、国资等多个部门的身影，这也激励财险、寿险、养老险、健康险等各种类型保险机构进入惠民保市场。

惠民保有地方政府、保险机构和第三方服务平台，三类参与主体，形成了闭环的生态系统。其中，第三方服务平台聚集的企业有保险经纪、保险科技、医疗科技、健康管理等多种业态，提供从产品设计、宣传、获客、理赔，到一站式健康管理的增值服务等，甚至一些第三方公司还提供垫付资金服务。

然而，尽管惠民保特征突出，优势明显，但作为一项保险产品，同样有逆向选择和道德风险因素，也有“死亡螺旋”的潜在压力。

2020年5月28日，中国银保监会下发《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》（银保监办发[2021]66号），提出“按照持续经营和风险可控原则，科学合理制定保障方案”“鼓励将医保目录外医疗费用、健康管理服务纳入保障范围”“基于基本医保和大病保险等有关数据合理预估投保人数规模，做好保费测算和保障方案制定”等一系列规范要求。这是监管部门的理性。

作为健康险产品，惠民保在宣传中突出低保费和高保额，弱化保险合同中扣除项和免赔额的宣介，投保人处于信息不对称地位。

实际上，正是扣除项和免赔额的规定，将绝大多数投保人排除在受益群体之外，影响了惠民保的“普惠性”。

一是多地规定惠民保的免赔额是1万或2万元，高于百万医疗产品。从国家医保局公布数据看，次均住院费用在7500元-13000元之间，实际住院费用支付中医保基金占比60%-75%，城乡居民低，城镇职工高，次均住院费用个人自付大约在3000元上下，考虑到全年多次住院累加，个人自付的均值达到2万元以上的占比不会高，因此，大多数惠民保的免赔额已将自付处于平均水平的绝大多数人排除在外，再加上宣传中老百姓对免赔额及扣除项认知不足，参保后获得感不足。