以急性腹痛为首发症状的卟啉病合并早孕2例

马 榕 孔庆玲 李 健 山东省日照市人民医院 全科医学科 院感办 介入放射科 76800

卟啉病作为罕见病，是由血红素生物合成途径中特异性酶缺乏导致的一种罕见的卟啉代谢紊乱性疾病。分为肝性血卟啉病和红细胞生成性血卟啉病，肝性血卟啉病根据临床表现的缓急被分为急性和慢性两类；红细胞生成性卟啉病分为先天性和获得性两类[1]。卟啉病临床工作中容易被误诊或漏诊的原因往往是临床表现缺少特异性。本文报道2例早孕患者因急性腹痛反复就诊，最终诊断为卟啉病的诊治过程，以期让广大临床工作者能够对卟啉病进行早期识别，使患者得以早期诊治。

1 病例资料

1.1 病例1 患者女性，37岁。停经4+周，“间歇性腹痛1周”入院。无明显诱因下出现阵发性腹痛，以左下腹为主，伴停止排气排便，皮肤无皮疹。曾到当地多家医院就诊, 妇科超声提示早孕，腹部立位平片见气液平，结肠镜检查未见明显异常，育有1子1女，既往妊娠无类似症状。当地对症支持治疗效果不佳。因间歇性腹痛发作频繁，入住我院急诊科观察治疗。其间腹痛反复发作，实验室化验结果提示低钠109mmol/L，余指标无明显异常，给予间苯三酚、奥美拉唑、浓钠等药物治疗，疼痛无缓解，疼痛时予喷他佐辛1支 静脉注射，效果可。因考虑疼痛可能与早孕有关，妇科建议待至孕50d左右行人工流产术治疗。患者腹部无明显压痛、气过水声、血管杂音，暂不考虑肠系膜血管缺血，不排除功能性腹痛，因低钠原因不明，消化科同意转入进一步查明病因。转科前，患者因排气后疼痛缓解离院。院外3d后再次出现阵发性腹痛，至当地医院行人工流产术，疼痛仍未缓解，要求镇静剂治疗，再次入住我院急诊科，每天剧烈疼痛3～4次，每次要求应用喷他佐辛1支 静脉注射后疼痛可缓解。胸腹盆强化CT：胃壁及部分肠壁略厚，部分肠管扩张积气并见气液平面，肠梗阻可能。血钠 130mmol/L。转入消化科。

入院查体：体温36.8℃，脉搏86次/min，呼吸16次/min，血压156/96mmHg(1mmHg=0.133kPa)。神志清，精神不佳，自主体位，查体合作。全身皮肤未见异常改变，心肺无异常，腹软，左下腹压痛，无反跳痛。肝脾肋下未触及，Murphy征(-)，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃。神经系统无阳性体征。

诊疗经过：红细胞 3.99×1012/L，血红蛋白 123g/L，总胆红素 12.8μmol/L，血钠 139mmol/L，尿胆红素(-)，尿胆原++。血、尿渗透压轻度降低。结核感染T细胞检测阴性。风湿相关系列检测阴性。小肠镜检查：从肛侧进镜，经回盲瓣进入回肠末端，继续进镜约250cm反复尝试均无法继续进镜，退镜：回肠各段黏膜光滑，黏膜下血管纹理清晰，未见异常。回盲部及结肠各段黏膜光滑，未见异常。小肠镜检查未见明显异常。因腹痛、低钠，结合病史及辅助检查，内分泌科会诊高度怀疑卟啉病可能，建议将尿液放置在阳光下1～2h。患者尿液放置阳光下2h后颜色从黄色变为红色，考虑血卟啉病可能，经初步检查示尿δ-氨基-γ-酮戊酸(ALA)、卟胆原(PBG)和尿卟啉均升高。给予高糖液体静脉滴注，腹痛缓解出院。出院后随访患者，行基因检测诊断为急性间歇性血卟啉病(Acute intermittent porphyria，AIP)。

1.2 病例2 患者女性，29岁。停经39d，“阵发性腹痛伴血钠降低18个月”入院。18个月前因阑尾炎行阑尾切除术，术后腹痛、便秘，手术1周后突然出现言语、意识不清，伴有四肢抽搐、牙关紧闭、双手紧握1h，查血钠95.6mmol/L，伴发热，体温最高39.2℃，入住ICU治疗后言语、意识恢复正常，腹痛、便秘无缓解，血钠129mmol/L，给予抗感染、止痛、补钠、营养支持治疗后好转出院。自述院外复查血钠正常。5d前无明显诱因下再次出现腹痛，以下腹部为主，伴有恶心、呕吐，皮肤未见皮疹。至当地医院查血钠115mmol/L，HCG 1 317mIU/ml。给予静脉补钠治疗无明显好转。至我院急诊科，查血钠121mmol/L，血红蛋白104g/L，妇科超声：宫腔内囊性回声，左卵巢囊性回声(黄体？)，盆腔少量积液。盆部CT：横结肠弥漫性肠胀气，盆腔少量积液。收入内分泌科。

入院查体：体温36.9℃，脉搏104次/min，呼吸20次/min，血压137/80mmHg。神志清，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤未见异常改变，心肺无异常，腹部平坦，可见3处愈合良好陈旧性手术疤痕，未见胃肠型及蠕动波，脐周压痛，反跳痛。肝脾肋下未触及，Murphy征(-)，移动性浊音阴性。神经系统无阳性体征。

诊疗经过：血红蛋白103g/L，血钠128mmol/L，HCG 4 652mIU/ml，尿胆红素(-)，尿胆原++，血渗透压轻度降低。患者尿液放置阳光下2h后从黄色变为酒红色，结合患者腹痛、便秘、低钠病史，考虑卟啉病可能，经初步检查示尿ALA、PBG和尿卟啉均升高。给予浓钠、高糖等药物及人工流产术治疗后，腹痛缓解出院。出院后随访，因经济原因未行基因检测。

2 讨论

AIP作为常染色体显性遗传性疾病，基因位于11q23，是卟啉病中最常见的一种类型，属于急性肝性血卟啉病。因血红素生物合成途径中的第三种酶——PBG脱氨酶缺乏所致，使得ALA及PBG合成增加，从尿中排出增加，故可通过尿液检测ALA和PBG。ALA和PBG在体内沉积，因其具有神经毒性，成为引起AIP患者复杂临床症状的主要原因。临床症状主要表现为腹痛、神经精神症状和皮肤症状[2-3]。文献回顾发现，以腹痛为首发表现者在发病人群中较为常见，而以神经精神症状和皮肤症状首发者较为少见。腹痛常表现为急性腹痛，疼痛部位不固定，以中腹剧烈绞痛常见，可有肌紧张、反跳痛，持续数小时至数天，伴恶心、呕吐等，往往需要强效镇痛药止痛，但应注意避免产生药物依赖。本文2例患者均以急性腹痛为首发表现，尤其是病例1的患者，早期诊断过程中对喷他佐辛的镇痛需求，从起初1支/24h，到后期最多时可达5支/24h，经过治疗后腹痛症状解除。

AIP患者中，20%～30%会出现不同精神症状，如焦虑、抑郁、神经衰弱、癔病样表现等。因症状缺乏特征性，不易早期识别，常与腹痛、皮肤症状等合并出现。本文2例患者均在诊治过程中有不同程度的精神症状发作。皮肤症状多见于迟发性皮肤卟啉病(Porphyria cutanea tarda，PCT)，属于慢性肝性血卟啉病。AIP多无皮肤改变[4]，本文2例患者皮肤均未见异常。

AIP急性发作时最常出现的电解质紊乱是低钠血症，考虑与下丘脑损害引起的抗利尿激素分泌紊乱有关[5]。低钠血症的症状主要是神经精神症状，常见表现为恶心、呕吐、头痛、精神状态改变和癫痫发作等。治疗以严格控制补钠速度的补充浓钠为主。因抗利尿激素分泌不适当引起者，应限水；若发生难以纠正的顽固性低钠血症，可考虑使用抗利尿激素受体拮抗剂——托伐普坦。当患者出现癫痫发作，抗癫痫药物的应用需要慎重，丙泊酚和加巴喷丁相对安全。

AIP 发作的诱因包括妊娠、饥饿、感染、药物、情绪紧张等。妊娠是本文AIP患者发病的诱因，激素变化、呕吐导致的禁食时间延长以及怀孕期间使用的一些药物可能会导致卟啉病的急性发作，尤其在妊娠早期，如果先前没有诊断出卟啉病，则更容易诱发卟啉病发作。AIP患者的妊娠往往表现为较高的自然流产率、高血压、低出生体重儿和相当高的死亡率(2%～42%)[3，6-8]，但在整个怀孕期间的密切管理可以确保良好的结果。在临床症状改善之前，建议采取补充高糖液体等对症治疗。专家共识指出血红素治疗可降低严重的急性肝卟啉病的死亡率[9]，且有部分报告支持在怀孕期间使用精氨酸血红素，对妊娠结局没有不利影响[3，7]，但目前国内尚无广泛应用。因AIP尚无特效治疗，祛除诱因便成为治疗过程中最重要的内容，因此对于妊娠妇女分娩方式的选择，剖宫产比较恰当。本文2例卟啉病患者，妊娠前均未诊断出卟啉病，在妊娠早期发病，为祛除诱因，均采用人工流产术结束妊娠，术后卟啉病得到有效控制，症状缓解，为后期再次妊娠及妊娠期间的密切管理提供了机会。

AIP的基因治疗在国外已成为一个研究热点，预期可减少与当前治疗相关的重大并发症的发生。但由于AIP基因突变具有较大的可变性，以及基因组研究的风险性，目前该治疗方案尚无可操作性，仅限于实验研究[10]。国内治疗仍以避免诱因，对症处理和高糖治疗为主。

急性腹痛是门诊接诊中常见的首发症状，患者常就诊于急诊科、心内科、消化内科、全科医学科、妇产科、普外科等多个临床科室，因病因复杂，常因与心血管疾病、消化道疾病、妇产科疾病等鉴别耗时长，导致确诊时间延长，患者疼痛不能及时解除，对患者的身心健康及经济支出增加负担。而育龄女性合并早孕，更是提高了急性腹痛诊治的复杂性。临床医生在诊疗过程中常以常见疾病的常见症状入手，对罕见病的识别往往是在排除常见病的常见症状及少见症状之后，导致患者的急性腹痛症状不能及时寻找病因。血卟啉病作为罕见病，在临床诊疗工作中极容易被忽视，误诊是很常见的[3]。因此掌握罕见病的识别及诊治，特别是临床一线工作者，将对尽早解除患者痛苦起到重要作用。

对于无明显原因出现腹痛、低钠血症，影像学具有肠梗阻表现的患者，应及早考虑卟啉病的可能，基因检测已成为确诊AIP的金标准[11]，但是目前国内大部分医院都无法进行基因检测明确诊断，很多都是基于临床表现、血液及尿液的生化检查而疑诊此病，因此早期筛查小便颜色成为初步诊断的重要手段。基因治疗已成为卟啉病治疗的潜在靶点，有希望为将来卟啉病患者的治愈提供福音。综上所述，本文报道了2例早孕妇女，以急性腹痛反复发作就诊，辗转于多家医院，后住院最终确诊为卟啉病，并结合文献进行了回顾性分析，旨在普及临床医生对罕见病的认识，能够在临床诊疗中及时发现和准确诊断。