全麻诱导期不同面罩通气压力对肥胖患者胃胀气的影响①

陈自洋，周田田，李 楠，李竞进

（1南京医科大学第一附属医院麻醉科；2南京中医药大学附属南京市中西医结合医院麻醉科，南京 210029）

胃胀气是患者全身麻醉诱导期间常见并发症，面罩通气期间造成的胃胀气，严重影响手术操作视野和手术进程，增加了患者返流误吸及术后恶心呕吐的发生率[1-2]。肥胖患者面罩通气相对困难，耐缺氧时间短，是全麻诱导时发生胃胀气及低氧血症的高危人群[3-4]。因此设定合理的肥胖患者全麻诱导时的通气压力，既保证通气效果，又减少麻醉诱导时的胃胀气尤为重要。既往研究指出对于非肥胖患者麻醉诱导期，压力控制通气模式下行面罩通气较容量控制通气模式及手控通气模式可显著降低胃内进气量，当通气压力设定为15 cmH2O时既可保证诱导期氧供又可避免过度胃进气[5-6]。但对于肥胖患者压力控制通气模式下适宜的面罩通气压力尚有待研究。本研究采用超声技术检测全麻诱导时不同面罩通气压力对肥胖患者胃胀气的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年10月-2020年10月在南京医科大学第一附属医院麻醉科择期全麻下行腹腔镜胃减容手术的80例患者为研究对象，患者年龄18～65岁，平均年龄（36.5±3.6）岁，美国麻醉师协会（ASA）分级I或Ⅱ级，BMI 30～40 kg/m2。排除术前存在呼吸系统疾病患者；口咽部或面部的解剖结构异常患者；已预料的困难气道患者。根据麻醉诱导期压力控制通气时预设的通气压力，采用随机数字表法将患者分为4组：P12组、P16组、P20组和P24组，每组20例。本研究通过南京医科大学第一附属医院医学伦理委员会审核，并与患者家属签署知情同意书。

1.2 麻醉方法患者术前禁饮禁食8 h，入室建立静脉通路,常规监测心电图（Electrocardiogram,ECG）、脉搏血氧饱和度（Pulse oxygen saturation,SpO2）、有创血压（Invasive blood pressure，IBP）及呼气末二氧化碳分压（Partial pressure of end-tidal carbon dioxide，PETCO2）。麻醉诱导:面罩给予纯氧（浓度100%，流量6 L/min），自主呼吸3 min后，基于体质量静脉依次注射咪达唑仑（恩华药业股份有限公司）0.05 mg/kg体质量，芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司）3 μg/kg体质量，丙泊酚（意大利阿斯利康公司）2 mg/kg体质量及顺式阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司）0.15 mg/kg体质量。1 min后待患者意识消失，下颌肌肉开始松弛后，由同一位高年资医师用双手托下颌，固定头位并保持适度倾斜，将面罩加压扣紧口鼻区保证其密闭后行面罩通气。采用麻醉机（深圳迈瑞公司）压力控制模式行面罩通气。通气参数：氧浓度100%，氧流量3 L/min，通气频率为12次/min，呼吸比1∶2，通气压力分别为12、16、20、24 cmH2O，面罩通气2 min后经口气管插管,确定导管位置,连接呼吸机行机械通气。

1.3 观察指标

1.3.1 胃窦区截面积（Cross Sectional Area，CSA）的测定 患者取仰卧位，将B超探头（美国SonoSite公司）扫描上腹部（剑突下）旁矢状平面，以腹主动脉、肝左叶作为体内标志物，顺时针或逆时针轻微旋转探头，获得清晰的胃窦部图像，呈椭圆形。测量记录此时胃窦区截面的长径（D1）及与之垂直的短径（D2），计算CSA=π×D1×D2/4[7]。根据临床胃进气标准，即胃窦区出现面积明显增大的声影或“彗尾征”确定为胃进气[8]。

1.3.2 不同时间段患者脉搏氧饱和度(SpO2)、呼气末二氧化碳分压（PETCO2）和CSA的测定 分别测定患者入室时（T0）、意识消失即刻（T1）、面罩通气 60 s（T2）、120 s（T3）及气管插管成功后（T4）的 SpO2、PET-CO2。超声测量并计算面罩通气前后的CSA，并根据超声下“彗尾征”评估患者是否胃进气。

1.4 统计学处理采用SPSS 23.0统计学软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD检验，同一组前后的数据比较采用配对t检验；计数资料以例（%）表示，采用χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 4组患者一般资料的比较本研究初始纳入患者80例，其中P20组有1例，P24组有2例因胃内大量进气后，超声胃窦后壁边界不清，无法计算胃窦CSA予以剔除，最终纳入77例患者。4组患者性别、年龄、BMI、ASA分级等差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 4组患者一般资料比较

2.2 4组患者不同时点SpO2、PETCO2的比较T0-T2时各组患者SpO2水平差异无统计学意义（P＞0.05）；T3、T4时，P12组较P16、P20及P24组SpO2水平降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；P12组有6例患者于T3时SpO2水平低于96%；4组患者麻醉诱导期间SpO2水平均保持在90%以上。T0-T2时各组患者PETCO2水平差异无统计学意义（P＞0.05）；T3、T4时，P12组较P16、P20及P24组PETCO2水平升高，差异有统计学意义（P＜0.05）；P12组在T3、T4时较 T0时 PETCO2水平升高，差异有统计学意义（P＜0.05）；T4时有8例患者PETCO2高于45 mmHg，见表2。

表2 4组患者不同时点SpO2、PETCO2水平的比较（±s）

表2 4组患者不同时点SpO2、PETCO2水平的比较（±s）

注：与T0时比较，aP＜ 0.05；与P12组比较，bP＜ 0.05。

指标T0T1T2T3T4 SpO2/%PETCO2/mmHg 92.7±1.3 99.7±0.7b 99.5±0.8b 99.7±0.6b 46.0±2.0a 40.4±1.9b 38.7±1.5b 37.3±1.6b组别P12组P16组P20组P24组P12组P16组P20组P24组例数20 20 19 18 20 20 19 18 97.1±0.7 97.2±0.8 97.4±0.8 97.0±0.9 36.3±1.3 36.8±1.6 37.4±2.0 37.2±1.1 99.1±0.9 99.0±0.7 99.2±0.7 99.4±0.8 37.7±1.8 37.0±2.0 37.5±1.6 37.8±1.5 99.3±0.5 99.7±0.5 99.5±0.6 99.6±0.9 38.9±1.9 38.2±2.8 36.8±1.8 36.5±1.5 96.0±1.1 99.8±0.6b 99.7±0.5b 99.8±0.7b 42.7±2.1a 38.1±2.0b 37.2±1.6b 36.9±1.4b

2.3 4组患者面罩通气前后胃窦CSA、胃进气及返流误吸情况比较与面罩通气前（T1）比较，面罩通气后（T3）P12组和P16组CSA水平差异无统计学意义（P＞0.05）；与T1时比较，T3时P20组和P24组CSA明显增加，差异有统计学意义（P＜0.05）；与P12组和P16组相比，P20、P24组T3时CSA及胃进气的发生率明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05）；4组患者均未发生返流误吸，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 4组患者面罩通气前后胃窦CSA、胃进气及返流误吸情况比较

3 讨论

胃内容物返流误吸是引起接受全身麻醉患者死亡的主要原因之一。全身麻醉诱导后，患者自主呼吸和气道自我保护功能消失，需要面罩辅助给予正压通气，然而过高的通气压力可能导致气体进入胃内，使胃内压增高，增加胃内容物返流进入食管和肺内的风险，还可引发呼吸和循环系统并发症。研究显示，麻醉诱导期间面罩正压通气引起胃内进气是导致返流误吸的主要诱因之一[9]，尤其对于返流误吸高风险患者，少量的胃内气体进入即可引起胃内压显著增加而导致返流误吸的发生。肥胖患者由于颈部粗短，活动受限，咽峡腔空间较小，诱导过程中易发生面罩通气困难，肥胖患者胸壁增厚，肺的顺应性降低，面罩通气道阻力较高，食管下端括约肌屏障功能相对于非肥胖病人更易受损，胃内容物返流的风险更大[10-11]。因此，对于肥胖患者，面罩通气时选择既可保证有效肺通气量的通气压力又能最大程度减少胃内进气的通气方案显得尤为重要。

研究发现，使用压力控制通气可以降低吸气峰压，减少面罩通气期间的胃进气[5]。本研究采用等差压力梯度进行面罩通气，通过SpO2和PETCO2来评估肥胖患者的肺通气是否充足，结果显示麻醉诱导后各压力通气期间患者SpO2均高于90%，P12组较其它压力通气组在面罩通气2 min后SpO2明显降低，且有6例患者于面罩通气2min时低于96%，但气管插管后未低于90%，表明这与麻醉诱导前充分的预充氧有关。对于BMI正常的成人或儿童维持10～15 cmH2O压力通气即可满足大多数患者通气量[12-13]。本研究发现，对于肥胖患者维持12 cmH2O压力通气无法满足患者足够的通气量，需升高通气压力。

胃窦部超声检查能够定性或者定量地监测胃容量，研究显示超声发现胃进气的敏感性高且准确可靠[14-15]。本研究结果显示，P12组和P16组面罩通气前后患者CSA增加不明显，而P20组和P24组面罩通气后CSA较通气前明显增加，且胃胀气的发生率也明显增加。这表明20 cmH2O通气压力即可致肥胖患者出现明显的胃胀气。本研究也存在一定的局限性，在压力控制通气模式下，麻醉诱导期间进行上腹部超声检查时，因超声探头检查对患者胃部有一个作用压力，一定程度减少潮气量及胃内进气量，导致所设置的面罩通气压相对于实际临床偏高，在临床实际操作中需适当降低通气压力。