腹腔镜下骶骨固定术与髂耻韧带固定术对盆腔器官脱垂的疗效比较

李会贤，方佳

(安阳市第六人民医院 妇产科，河南 安阳 455000)

盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapse，POP)是困扰中老年女性的常见疾病，严重影响患者生活、社交和工作，也造成了严重的经济负担[1]。文献报道，POP的患病率达到13.3%～64.6%，甚至6.7%的POP患者盆腔器官下降到处女膜以下1 cm或更多[2-3]。手术是治疗中重度POP的主要方法，既往手术治疗更加注重解剖结构的复位。近年来，POP手术的目的已从恢复脱垂器官的解剖结构演变为器官功能的恢复，帮助盆底支撑结构的重建，提高患者生活质量。腹腔镜下骶骨固定术(laparoscopic sacrocolpopexy，LSC)治愈率高，复发率低，被认为是治疗POP的标准术式，91%的患者可获得客观治愈[4]。随着临床实践的增加，手术难度大、学习周期长、操作时间长以及术中及术后可能出现的并发症成为限制其发展的因素。髂耻韧带固定术是一种较新的纠正盆腔缺陷的手术方式，患者术后主观满意度高，复发率极低，能够恢复盆底生理解剖结构，具有较好的临床效果[5]。本研究旨在研究LSC与髂耻韧带固定术治疗POP的围手术期情况、临床疗效及对患者术后生活质量的影响，以期为临床决策提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2018年6月至2020年12月在安阳市第六人民医院妇科病房接受腹腔镜下保留子宫的髂耻韧带固定术或腹腔镜下保留子宫的LSC治疗的60例POP患者临床资料。患者年龄39～63岁，平均(47.62±2.48)岁，病程1～33 a，平均(18.26±3.41)a，体质量指数(body mass index，BMI)为20.85～26.23 kg·m-2。盆腔器官脱垂定量评价系统(pelvic organ prolapse quantitation，POP-Q)Ⅱ期23例，Ⅲ期37例。(1)纳入标准：①经体格检查、辅助检查符合POP Ⅱ期及以上诊断标准；②保守治疗失败；③接受LSC或髂耻韧带固定术治疗，保留子宫；④既往无POP修复手术史。(2)排除标准：①子宫发育异常、子宫体及宫颈病变；②泌尿系统或盆腔器官恶性肿瘤；③存在严重内科疾病、血液系统疾病而不能耐受手术；④急性生殖道感染；⑤精神疾病、言语障碍而不能完成量表。根据治疗方式将60例患者分成S组(LSC)和P组(髂耻韧带固定术)，每组30例。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 治疗方法术前3 d嘱患者无渣饮食，进行充分的肠道准备。

1.2.1髂耻韧带固定术 取脐孔1.0 cm、右下腹0.5 cm、左下腹1.0 cm及0.5 cm置入腹腔镜。打开膀胱返折腹膜下推膀胱后，将网片中央缝合固定于宫颈管及阴道前壁上，在圆韧带入腹股沟处、髂外静脉的外侧分离疏松的结缔组织暴露髂耻韧带，分离髂耻韧带的面积为3 cm×3 cm即可。助手手指放入阴道内测量阴道长度及弹性并上推残端，调整网片(德国德迈公司骨盆底悬吊修补网片，规格4 cm×18 cm)张力以保持悬吊网片的无张力状态，悬吊位置相当于骶骨S2水平，用骨科缝合线将网片两侧缝合固定于髂耻韧带上，每侧均缝合2次。以可吸收线缝合打开的盆腹腔腹膜包埋网片，避免网片暴露。对于后穹窿脱垂患者行骶韧带高位悬吊术，对前后壁脱垂者可酌情行前后壁修补术。

1.2.2LSC 腹腔镜下分离膀胱阴道间隙及直肠阴道间隙。将网片(德国德迈公司骨盆底悬吊修补网片，规格4 cm×18 cm)修剪成“Y”形，网片短口端与阴道前后壁缝合固定，将补片长端充分展平，调整至适当张力，缝合固定于骶骨岬处前纵韧带无血管区，关闭后腹膜，网片用2-0可吸收线包埋于腹膜后。

1.2.3术后处理 术后平卧72 h，常规监测生命体征，常规导尿，采用抗生素预防感染。避免便秘、剧烈咳嗽及重体力活动，指导盆底功能锻炼。术后3个月恢复性生活。

1.3 观察指标(1)手术时间、术中出血量、拔尿管时间及住院时间。(2)术前及术后6个月盆底解剖结构及功能恢复情况，通过POP-Q分期、盆底障碍影响简易问卷7(pelvic floor impact questionnaire-short form 7，PFIQ-7)、盆底功能障碍问卷(pelvic floor distress inventory-short form 20，PFDI-20)、盆腔脏器脱垂/尿失禁性功能问卷(pelvic organ prolapse/urinary incontinence sexual questionnaire short form，PISQ-12)评估。(3)术后6个月并发症发生情况。

2 结果

2.1 一般资料两组患者年龄、产次、BMI及术前绝经情况等相比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 手术相关临床指标两组均成功完成手术。P组中4例患者宫颈延长，接受宫颈部分切除术；3例患者宫体及后穹窿脱垂，接受单纯腹腔镜下髂耻韧带悬吊术；3例患者接受阴道后壁修补术。S组中4例患者接受阴道后壁修补术，2例患者接受阴道前壁修补术。P组手术时间短于S组(P<0.05)，术中出血量少于S组(P<0.05)，两组拔尿管时间和住院时间差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者手术相关临床指标比较

2.3 解剖学疗效术前S组POP-Q分期Ⅱ期13例，Ⅲ期17例，P组Ⅱ期10例，Ⅲ期20例，两组POP-Q分期差异无统计学意义(χ2=0.635，P=0.426)。术后两组POP-Q分期均≤Ⅰ期。

2.4 功能学疗效两组术前PFIQ-7、PFDI-20、PISQ-12评分差异无统计学意义(P>0.05)。术后6个月，两组PFIQ-7、PFDI-20、PISQ-12评分均较前改善(P<0.05)，P组PISQ-12评分高于S组(P<0.05)，两组PFIQ-7、PFDI-20评分差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者功能学疗效比较分)

2.5 术后并发症术后随访6个月，两组均未复发或出现网状组织侵蚀、暴露。S组有2例腹部牵拉痛，2例排便异常。P组术后无并发症发生。

3 讨论

POP是由于盆底肌肉和筋膜组织薄弱导致1个或多个盆腔器官下降甚至脱出，伴随其他器官位置及功能异常，引起女性身体不适、性心理和生理等问题。现代盆底重建手术种类繁多，其主要原则包括加固盆底重要的受力结构来恢复盆底缺陷结构的形态和功能，合理应用代替材料，力求达到最好的治疗效果，同时尽量避免并发症及后遗症的发生[6]。

LSC利用修剪成“Y”形的聚丙烯网片，将缩短折叠的宫骶韧带缝合于阴道断端，恢复阴道的正常长度与轴向，用于POP治疗可使患者盆底解结构及功能较好恢复，改善排尿功能，提高性生活满意度。LSC网孔暴露和糜烂的发生率为2.6%，2.2%的患者可出现膀胱膨出和阴道损伤，2.2%的患者可出现压力性尿失禁加重，术后复发率为5.1%～6.5%。对于肥胖、盆腔粘连、盆腹腔器官解剖学变异的患者，该术式相对危险且耗时，术中易损伤骶前区血管及输尿管，增加网片挛缩、暴露及侵蚀等远期并发症发生风险[7-8]。

腹腔镜下髂耻韧带固定术是一种新的治疗POP的方法，主要是改善中盆腔器官脱垂情况，与LSC相比，具有一定的优势：(1)操作中不会减少骨盆空间，在复杂的手术条件下也可取得满意疗效，术后排便和泌尿系统并发症风险低；(2)髂耻韧带非常坚固，因此术后复发率非常低；(3)S2水平是阴道生理轴的锚定点，符合女性阴道顶端正常的轴向及水平，不会改变阴道的生理轴；(4)髂耻韧带远离输尿管、乙状结肠和骶前静脉，术中输尿管、血管、神经等并发症发生率低[9-10]。

本研究中，腹腔镜下髂耻韧带固定术时间短于LSC，术中出血量少于LSC。LSC手术骶前区暴露困难且该区域腹腔镜下缝合、打结、缝合等操作难度大，髂耻韧带位于盆腔内较浅表部位，解剖标志明显，易于分离及定位。两组治疗前后POP-Q分期差异无统计学意义，提示两术式均是恢复盆底解剖结构的有效手段。目前国内皖南医学院第一附属医院采用髂耻韧带固定术治疗POP Ⅱ～Ⅳ期患者，客观治愈率达100%，对肠道干扰小，术中出现输尿管、血管、神经副损伤可能性小[11]。术后随访6个月，两组PFIQ-7、PFDI-20评分差异无统计学意义，P组PISQ-12评分高于S组，两组均未出现网状组织侵蚀、暴露或复发。LSC术后出现2例腹部牵拉痛、2例排便异常。P组术后无并发症发生。Astepe等[12]比较了43例LSC治疗和36例髂耻韧带固定术治疗的POP患者近期疗效和术后生存质量，随访7～43个月，两组治疗满意率均很高，分别为93%和91.7%，术后复发率分别为14%和11.7%，差异无统计学意义，LSC术后PISQ-12评分[(36.86±3.15)分]低于髂耻韧带固定术组[(38.21±5.69)分]，膀胱膨出发生率(25.6%)高于髂耻韧带固定术组(8.3%)，可能是因为LSC手术的阴道轴向右和向后偏斜，而身体的重心向前方偏斜，从而导致前盆腔的重力增加。Noé等[13]将POP患者分为S组和髂耻韧带固定术组，平均随访20.67个月，S组压力性尿失禁发生率、直肠膨出发生率、POP复发率分别为4.9%、9.8%和9.8%，而髂耻韧带固定术后为4.8%、9.5%和2.3%，组间差异无统计学意义，LSC和髂耻韧带固定术后排便障碍发生率分别为19.5%和0，组间差异有统计学意义。Tahaoglu等[14]采用髂耻韧带固定术治疗中盆腔脱垂患者，术后患者生活质量及性功能均得到有效改善，说明髂耻韧带固定术对于改善生活质量和性功能具有积极作用。

LSC和髂耻韧带固定术治疗POP效果均很好，可恢复盆底解剖结构和器官功能，并发症少。髂耻韧带固定术手术时间更短，出血量更小，并发症更少，对生活质量的改善效果更佳。