散风苦参汤联合刺络拔罐治疗湿热型银屑病的临床观察

杨素清，吕小飞，王姗姗*

(1.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040)

银屑病又名白壳疮，皮损以红斑、丘疹和皮屑积聚为特点，由多种因素复合导致的一种复杂性皮肤病。据统计，银屑病目前在全球发病率约为0.1%～3%，寻常型银屑病约占本病95%以上[1-2]。由于其病因的复杂性和发病机理的不明确性，银屑病仍处于较难根治的阶段。王玉玺教授认为，银屑病在基于血分辨证理论的基础上，考虑其与湿热的关系较为密切，如反向性银屑病、湿疹样银屑病，皮损呈糜烂浸润等一派湿热之象[3-5]，遂创立散风苦参汤，运用散风、除湿、解毒的方法辨治，而杨素清教授发现蜈蚣败毒饮与其在辨治本病之病机和药物组成方面相关。现采用散风苦参汤联合刺络拔罐，观察治疗湿热型银屑病患者疗效较好，现将研究报告报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取的银屑病患者均就诊于黑龙江中医药大学附属一院皮肤科，2019年8月—2020年8月。按就诊顺序采用随机数字表法，将纳入的80例患者分为试验组、对照组各40 例，核对各项信息后记录如下。试验组男女各20例；年龄19岁～56岁，平均(29.9±5.7)岁；病程0.5～6年，平均(3.3±2.7)年。对照组男21例，女19例；年龄18～59岁，平均(31.1±5.2)岁；病程0.42～6年，平均(3.1±2.6)年。两组湿热型银屑病患者的一般资料无显著差异(P>0.05)，中医症状和PASI2项评分有可比性(P>0.05)。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

参照《中国临床皮肤病学》[6]相关内容：开始为红色丘疹，不断扩大结合并形成斑块，界清，边缘可见红晕，基底炎性浸润明显，斑块上方覆有较厚白色鳞屑，搔抓后显露发亮薄膜及筛样出血点；头皮、肢体伸侧面发病率高；瘙痒感强烈；病程长，易再次发作；全年皆可发病，与季节无关。

1.2.2 中医诊断标准

参考王玉玺教授从湿论治银屑病经验的相关论述[7]：以小片钱币、斑状皮疹为多见，基底色红或淡红；易发于体表皱褶部位，如腋下、腹股沟处，皮屑黏厚且剥离困难，瘙痒剧烈，阴雨天加重；病程较缓；肢肿腹胀，大便不调或黏滞；舌红，苔黄或腻，脉多滑。

1.3 纳入标准

①与如上各项诊断标准相符；②无性别限制，18～60岁；③接受研究前1个月内未经受相关疾病治疗，如使用过维A酸类制剂、激素类药物等；④知情同意者。

1.4 排除标准

①肝肾功能受损，免疫性、血液性疾病等病史；②同时患有其他类型皮肤病患者；③处于孕期、哺乳期；④心理障碍疾病患者；⑤对治疗阶段所涉及的药物过敏者；⑥晕针或晕血史的患者。

1.5 方法

1.5.1 试验组

①予以散风苦参汤治疗：苦参20 g，乌梢蛇30 g，苍术20 g，土茯苓30 g，黄柏15 g，萆薢30 g，生薏苡仁30 g，猪苓15 g，泽泻10 g，金银花30 g，连翘20 g，白鲜皮20 g，蒲公英20 g，忍冬藤20 g。饮片来自黑龙江中医药大学附属一院门诊饮片局，由煎药室煎煮为袋，日1剂分为2袋，150 mL/袋，早晚饭后30 min温饮。4周1个疗程，共2个疗程。②刺络拔罐治疗：穴位有肝俞、肺俞、大椎、膈俞、曲池等。操作：患者取合适体位并展露治疗部位，消毒穴位周围及施术者手部，轻轻挤压施术部位至泛红，使局部充血，刺手持三棱针，对准针刺部位迅速点刺，针刺深度2～3 mm，令其微微出血，再行局部留罐5 min，以血凝为宜，2次/周，共计8周。参考出血量：每穴每次2～5 mL。③注意事项：操作手法宜精准轻快，切勿针刺过深；若针刺处皮肤存在破损、瘢痕、溃疡等，禁刺；若起罐后出现起疱，面积较小可自行吸收无需理会，面积较大可针刺挑破将液体放出，并消毒覆盖；避免洗浴，防止感染。

1.5.2 对照组

予以复方青黛胶囊(陕西医药控股集团天宁制药有限责任公司，国药准字：Z61020964,主要成分：青黛、白芷、马齿苋、紫草、贯众等)，3次/d，2 g/次，口服，4周1个疗程，共2个疗程。

1.5.3 注意事项

若患者局部皮肤干燥，可适当外用凡士林以润肤；嘱患者在治疗阶段稳定情绪，避免劳累；忌辛辣、海鲜、牛羊肉等腥发之品。

1.6 观测指标

1.6.1 中医症状评分

参照《中药新药临床研究指导原则》[8]及《从湿论治银屑病》[7]，依照正常、轻、中、重分为4个等级，各计0分、2分、4分、6分。对红斑、鳞屑、瘙痒、浸润糜烂、烦热口苦、肢肿乏力、大便情况这些关于湿热型银屑病典型症状记录如下，见表1。

表1 湿热型银屑病中医症状评分表

1.6.2 PASI评分

参考《中药新药临床研究指导原则》[8]。

①皮损面积评分(A):各部位占体表总面积(S总)百分率：头颈为10%，双上肢为20%，胸腹背为30%，双下肢(含臀部)为40%；以0～6分7个分度对皮损面积(S皮损)占比评分：S皮损=0为0分，S皮损/S总<10%为1分，10%≤S皮损/S总≤29%为2分，30%≤S皮损/S总≤49%为3分，50%≤S皮损/S总≤69%为4分，70%≤S皮损/S总≤89%为5分，S皮损/S总≥90%为6分。②皮损严重程度评分：依据银屑病红斑(E)、浸润(I)、鳞屑(D)3个主要特征的损害程度来制定，按照正常、轻、中、重、极重分为5个等级，各计0分、1分、2分、3分、4分。③评分公式=A头颈×(E头颈+I头颈+D头颈)×0.1+A双上肢×(E双上肢+I双上肢+D双上肢)×0.2+A胸腹背×(E胸腹背+I胸腹背+D胸腹背)×0.3+A双下肢×(E双下肢+I双下肢+D双下肢)×0.4。

1.6.3 免疫指标

采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测各组患者研究前后血清中IL-2(白细胞介素-2)、IL-4(白细胞介素-4)、IL-10(白细胞介素-10)的含量，由黑龙江中医药大学同位素科协助完成。

1.7 疗效评价标准

1.7.1 中医症状评价标准

依照中医症状评分方法，记录各组研究前后红斑、鳞屑等7种症状的评分，并针对数据进行分析比较，同组研究前后比较采用配对样本t检验，组间比较采用独立样本t检验。

1.7.2 PASI评价标准

依照PASI评分方法，记录各组研究前后的PASI评分，并针对数据进行分析比较，同组研究前后比较采用配对样本t检验，组间比较采用独立样本t检验。

1.7.3 临床症状评价标准

依据《中药新药临床研究指导原则》[8]。治愈：无皮损，无症状，症状评分下滑超过95%；显效：大范围皮损消失，症状改善显著，症状评分下滑在70%～95%之间；有效：部分皮损消失，症状有一定缓解，症状评分下滑在50%～70%之间；无效：皮损几乎无变化，症状亦不见缓解甚至加剧，症状评分下滑至50%以下。总显效率=(治愈数+显效数)/总人数×100%。

1.8 统计方法

2 结果

作为研究样本的80例湿热型银屑病患者在治疗期间具有较好的依从性，无脱落。其中2例患者因服药时间及服药温度有误，出现轻微腹泻情况，已予以纠正。

2.1 两组中医症状评分比较

进入研究前分别取试验组和对照组在红斑、鳞屑等7种中医症状评分进行对比，P>0.05，有可比性；研究至第4、8周，分别再取试验组和对照组在红斑、鳞屑等7种症状的评分，发现无论是试验组还是对照组治疗开始后评分较未治疗时都有不同程度下滑，试验组下滑更多，分析两组研究前后各项评分差值，有可比性(P<0.05)，见表2。

表2 两组湿热型银屑病患者治疗前后中医症状评分比较分)

2.2 两组临床PASI评分比较

试验组和对照组治疗开始后评分较未治疗时都有不同程度的下降，相比较而言，试验组下降程度更大(P<0.05)，见表3。

表3 两组湿热型银屑病患者治疗前后临床PASI评分比较分)

2.3 两组免疫指标比较

两组患者血清IL-2、IL-4、IL-10相比较于治疗前明显降低(P<0.05)，并且治疗组患者血清IL-2、IL-4、IL-10改善程度较对照组更显著(P<0.05)，见表4。

表4 两组湿热型银屑病患者治疗前后血清IL-2、IL-4、IL-10含量变化比较

2.4 两组疗效比较

试验组总显效率从研究4周后的37.5%升高至8周后的77.5%；对照组总显效率从研究4周后的27.5%升高至8周后的45.0%，有可比性(P<0.05)，见表5、表6。

表5 两组湿热型银屑病患者治疗4周后疗效比较(例)

表6 两组湿热型银屑病患者治疗8周后疗效比较(例)

3 讨论

银屑病属多因素复合致病[3]，复发率偏高，患者的生活质量和心理健康也受到波及[9]。虽病因尚不明确，但大量研究证实，银屑病的整个发病过程与细胞免疫关系密切，增殖异常的角质形成细胞与浸润的免疫细胞相互作用 ，以T淋巴细胞、树突细胞(DC)的浸润为特征，尤其是CD4+辅助性T细胞，其极化的Th1亚群主要分泌IFN-γ、TNF-β、IL-2，参与介导炎症反应及细胞免疫；Th2亚群主要分泌 IL-4、 IL-5、IL-10等，介导体液免疫[10]。相关研究表明，近年Th17新亚群的发现也被证实促进银屑病的发生，Th1 和 Th17 细胞因Th2相关基因 SNP更易被T细胞极化[11]。除此之外，血清中血管内皮生长因子(VEGF)也可能与银屑病严重程度相关[12]。关于治疗方法，现代医学往往以补充脂质、保湿和分离角质层的药物为主[13]，以及维A酸类、糖皮质激素类、TNF-α、IL-23、IL-17、Toll样受体(Toll-like receptor，TLR)抑制剂等生物制剂[14]、物理方法等治疗手段，能缓解而尚缺乏有效的治疗手段，且副作用较多，停药后易反弹加重。皮肤病是中医治疗的特色领域，中医治疗时讲究整体观念、辨证施治，擅长运用中草药之间的巧妙配伍以充分发挥药效，因其治标治本，毒副反应较小，不易复发的特点，值得着重研究。

有研究证实寻常型银屑病角质层下方可见Munro微脓肿，真皮乳头层毛细血管扩张，周围淋巴浸润，颗粒层或棘层上方可见Kogoj脓肿[15]，这些表现都可以认为是湿热改变。“顽癣乃风、热、湿、虫四者为患。”素体脾弱，感受湿邪，脾之运化水湿受阻，反而受湿所困，湿邪日久熏蒸化热，继而蕴毒。然湿邪易阻气机，累及卫气固护作用，复感风邪，湿、热、风、毒四邪相合内外，最后泛滥于表。可见患处皮肤红斑基础上热肿明显，甚则糜烂渗出结浆痂，湿性重着黏滞，故鳞屑堆积，多呈油腻状[16]。

蜈蚣败毒饮是王玉玺教授基于“风邪”“毒邪”理论创立的中药复方，临床取得很好的疗效，其与散风苦参汤有着异曲同工之妙，二者皆是将风、毒二邪作为重要的致病因素来辨治银屑病[17]。蜈蚣败毒饮由蜈蚣、紫草、土茯苓、鬼箭羽、乌蛇、甘草组成，有解毒清热、祛风凉血之功效。二方均包含土茯苓和乌蛇，土茯苓祛湿毒，乌蛇善剔经络之风兼以解毒敛疮。从试验结果可以看出，散风苦参汤治疗湿热型银屑病效果改善显著，红斑改善尤为突出，评分从治疗前(3.66±0.201)分降至(1.77±0.198)分。散风苦参汤以苦参为君，不同于蜈蚣败毒饮以蜈蚣为君辛温迅猛，而取苦参清热燥湿，擅杀虫止痒，为红斑瘙痒性皮肤疾病临床常用药。散风苦参汤中含有三妙，即苍术、生薏苡仁、黄柏，取其较强的祛湿热效果。土茯苓配伍萆薢、泽泻、猪苓三味善利水湿之品以利尿，引湿热之邪顺下路而去。据现代药理表明土茯苓和生薏苡仁对表皮细胞增殖有抑制效果[18]，从而发挥减少鳞屑生成的作用，结果表明鳞屑评分从(3.24±0.237)分将至(1.39±0.217)分，说明其有效。白鲜皮药性偏苦寒，既祛风除湿，又止痒，善走皮肤肌肉。据近代药理研究表明，在白鲜皮提取物中，梣酮能够抑制INOS和COX-2的表达水平，达到一定的抗炎效果[19]。金银花、连翘均为除热解毒之品，有解毒清里、疏风散热之效，善走气分，又入血分，临床上两味药常相须使用，清轻宣散，除表清里，疗效翻倍。忍冬藤又称大薛荔，为银花之藤叶，祛热解毒之力量较银花弱，却能通络疏风。蒲公英甘寒微苦，可疗一切毒，散结消肿力强，解毒清热又利小便，故临床常用来治疗湿热型银屑病，热肿明显者疗效佳。诸药配伍，共奏清热燥湿，散风解毒之功效。

刺络拔罐法又称刺血疗法，是中医治疗皮肤病常用的特色疗法。具有理气活血、化瘀通络、消肿排毒、除湿泻热、扶正固本的作用。陈实功认为经络凝滞为皮肤病的重要病机，提倡内外兼治，通过各种外治方法达到“开门逐贼”的目的[20]。现代研究表明刺络拔罐法可以加快血液循环、抑制表皮细胞的增殖，促进皮损修复的作用[21]。湿热型银屑病患者施刺络拔罐法提高了皮肤渗透性，可以泄热排毒，活血通络，加速了体内湿热毒邪从腠理的排出。毒药治其内，针石治其外，合理运用中药内服联合刺络拔罐内外兼治，以期达到更好之疗效。

结果显示，两组患者的治疗方案都有一定的效果，但散风苦参汤联合刺络拔罐治疗湿热型银屑病的疗效显然好于单一服用复方青黛胶囊。研究结束后，两组患者症状评分与PASI 评分均有不同幅度下降，试验组评分与对照组相比较而言下降幅度更大，尤其在红斑、大便和鳞屑方面改善明显，瘙痒改善程度较其他方面稍低，但仍优于对照组，考虑适当提高抗瘙痒类药物用量；试验组患者的血清IL-2、IL-4、IL-10含量相较于对照组降低明显，表明散风苦参汤可通过调节免疫，有效降低IL-2、IL-4、IL-10含量而发挥作用；显效方面，试验组同样高于对照组，显而易见，散风苦参汤联合刺络拔罐疗效更优。且治疗期间试验组只有2名患者发生轻微不良反应，纠正服药时间和温度后恢复正常，这肯定了散风苦参汤联合刺络拔罐治疗方案的安全性。

综上所述，散风苦参汤联合刺络拔罐治疗湿热型银屑病可有效改善中医症状、降低PASI评分、抑制血清炎性因子含量，收效显著且可靠。