眼科监护性麻醉患者2 例术中突发呼吸抑制的抢救及护理体会

李德华，李道兵，谢剑英，林 成，汤如青

（汕头大学·香港中文大学联合汕头国际眼科中心手术室 广东 汕头 515041）

眼科手术大部分在局麻下完成，但部分手术方式会引起患者眼睛疼痛、酸胀，导致患者术中配合不佳，特别是患者焦虑、紧张的情况下，手术医生在手术过程需花费更多的时机与患者沟通，试图调整患者配合能力，同时也增加了手术风险，因此，麻醉医生为这部分手术患者采取监护性麻醉。为眼科手术患者选择监护性麻醉的目的：麻醉医生使用镇痛、镇静药物减轻患者眼科手术操作时带来的疼痛和其他伤害性刺激，提高围术期的安全性和舒适性[1]。监护性麻醉术中全程监护：实施心率、心电图、血压、血氧监测，为麻醉医生调控生命体征及时处理低血氧等并发症提供依据。监护性麻醉的注意事项：术中镇静镇痛药的应用不应妨碍病人口头交流或呼吸道保护的能力；常规的监测和急救装置必须随手可得，一旦出现并发症应及时处理[2]。2018 年1 月—2019 年1 月，我科共进行了499 例监护性麻醉眼科手术，术中有2 例患者突发呼吸抑制。在这里，我们报告和讨论这两个事件的临床表现和救援过程。

1.临床资料

1.1 案例一

患者女，54 岁，拟监护性麻醉下行左眼巩膜外加压联合环扎联合放液联合冷冻术，术前8 h 常规禁食，4 h 常规禁饮，患者术前各项检查指标均未发现异常，入室前予开通静脉通道，麻醉开始前进行3 L/min 鼻导管吸氧，常规检测生命体征，进行检测血氧饱和度、心电图指标、呼吸、心率、血压的测量。测得生命体征稳定：血压130/80 mmHg；脉搏86 次/min；呼吸20 次/min；血氧饱和度100%，术前10 min 开始给予泵入右美托咪定（0.5 ～0.8 mg/kg），同时给予盐酸瑞芬太尼（0.1 mg/kg/min）微泵输注，手术开始25 min 后，麻醉医生观察到患者血氧饱和度为96%，麻醉医师呼喊患者姓名，患者无回应，麻醉医生抬高手术大单，查看患者通气状况时评估患者出现呼吸抑制，主刀医生用纱布覆盖术眼，暂停手术操作。当即测得患者血压124/82 mmHg，心率63 次/分，呼吸16 次/分，血氧饱和度逐步下降，2 min 后患者血氧饱和度下降至88%，麻醉医生予患者开放气道，加大吸氧，测得心率81 次/分，呼吸10 次/分，患者血氧饱和度持续下降至59%，患者口唇发绀，面色苍白，麻醉医生应用简易呼吸囊立即予患者面罩加压给氧，护士立即协助麻醉医生开放气道，经有效给予面罩加压给氧，患者通气顺畅，护士准备麻醉机、气管插管用物、负压吸引等急救设备。4 min 后患者血氧饱和度逐渐上升至80%，5 min 后患者神志清醒，测得患者血氧饱和度100%，血压132/81 mmHg，心率91 次/分，呼吸13 次/分。继续观察患者，监测生命体征，20 min 后患者生命体征稳定，与手术医生对答正确，理解力、定向力、计算力正常。手术医生指示重新消毒，局部麻醉下继续手术。术中患者生命体征平稳，无不适。

1.2 案例二

患者男，27 岁，拟监护性麻醉下行左眼斜视矫正术。患者全身情况检查未发现异常，同样做好麻醉前准备工作，入室后测得生命体征稳定，术前10 min 开始给予泵入右美托咪定（0.5 ～0.8 mg/kg），同时给予盐酸瑞芬太尼（0.1 mg/kg/min）微泵输注手术开始4 min 后，麻醉医生发现患者血氧饱和度为93%，血压115/70 mmHg，心率57 次/分，呼吸13 次/分，立即呼叫患者，判断意识，患者呼之不应，立即停药，手术医生掀开手术铺巾，见患者面色苍白、口唇发绀，患者血氧饱和度持续下降至21%，麻醉医生立即予开放气道、麻醉机面罩加压给氧，患者气道压力较高，面罩加压给氧效果改善不明显，立即予丙泊酚30 mg 静脉推注后患者气道压力降低，继续面罩加压给氧，患者通气改善，血氧饱和度逐渐上升至54%，并持续上升至100%，患者面色、口唇转红润，5 min 后患者神志清醒，与手术医生对答正确，理解力、定向力、计算力正常。遵医嘱予地塞米松注射液10 mg静脉推注，改麻醉方式为气管插管全身麻醉。手术过程顺利，术中、术后生命体征平稳，患者清醒后无诉不适。

2.讨论

2.1 目前眼科麻醉的监测手段较为简单，以心电、血压、脉搏和血氧饱和度等基本生命体征监测为主，缺乏更精确和全面的监测手段[3]。

2.2 眼科手术范围局限，手术无菌铺巾的规范性要求覆盖患者头面部，导致手术部位与麻醉管理相互干扰，甚至患者出现呼吸困难，循环系统紊乱，麻醉医生难以直接通过头面部的观察，甚至难以及时予以处理[4]。

2.3 眼科手术患者是否出现缺氧或呼吸抑制难以从患者的头面部可观察到，一般通过心电监护仪血氧监测显示，当监护仪血氧下降或呼吸缓慢时则反馈患者存在严重的并发症。当脉搏血氧饱和度（SPO2＜92%）持续30 s 以上者，而SPO2＜85%则为严重低氧血症，呼吸频率＜12 次/min,为呼吸抑制，严重低氧血症患者若不及时处理，可发展为呼吸心搏骤停、危及生命[5]。

2.4 瑞芬太尼已在临床上得到了广泛应用，一些副作用不容忽视，瑞芬太尼引起的呛咳、呼吸抑制、心动过缓、肌肉强直、撤药后痛觉超敏等副作用防治措施，做到合理用药。趋向高度重视并积极预防和处置瑞芬太尼的副作用，才能提高麻醉安全[6]。

2.5 右美托咪定是高选择性的a2肾上腺素受体激动剂，可使患者处于镇静但可唤醒的状态，兼具麻醉作用，患者很少出现呼吸抑制症状。

2.6 该两例案例的术式均出现明显的牵拉眼肌和压迫眼球，然而这操作难以避免，据报道眼肌手术中眼心反射发生率最高也最早引起人们重视。眼心反射的轻重程度：将眼心反射心率减慢程度分成三级：心率减慢次数超过基础心率的10%～20%为一级；心率减慢次数超过基础心率的20%～30%为二级；心率减慢次数超过基础心率的30%以上为三级。

3.护理体会

3.1 眼科手术为头面部手术，术中患者头面部的观察存在难度。医护人员需严密观察患者病情加强术中心率、呼吸、血压、体温、血氧饱和度、心电图等监测，最大程度的预防和减少麻醉期风险。监护仪SPO2的反馈的数值相对迟缓，一旦出现SPO2下降的情况，护士应立即检查原因，并报告麻醉医生。

3.2 眼科手术应用监护性麻醉的手术患者，患者的气道管理存在难度。因此麻醉开始前必须为患者有效吸氧，固定好吸氧管道，摆放适合的头位，确保患者的呼吸通气。

3.3 护士须熟悉监护性麻醉的存在风险及应急处理措施。

3.4 手术间必须保障简易呼吸囊、麻醉机处于备用状态，巡回护士在麻醉开始前必须确认急救设备是否到位。

3.5 护士须熟悉了解麻醉药品的使用方法，在紧急情况下才能配合麻醉医生及时抢救患者。

3.6 重度眼心反射发生时，心率在40 次／min 以下，患者有严重不适表现，或血压下降，应立即停止手术操作，放松压迫和牵拉，静脉推注阿托品0.5 ～lmg 提高心率，给予吸氧，进行血氧饱和度和心电监护。一般患者经过处理均叮继续完成手术。亦可给肾上腺素皮下或肌肉注射0.5 ～lmg 提高心率。

3.7 梳理监护性麻醉患者出现血氧饱和度下降的应急处理流程，见图1。

图1 患者出现血氧饱和度下降的应急处理流程

综上所述，随着眼科手术的极速发展及患者和手术医生对简便、安全的麻醉要求日益增加，让所有手术患者达到心理和生理上舒适无痛，达到更完善的镇静镇痛麻醉效果，医护人员在临床工作中将不断总结工作经验，分享处理经验，让我们的工作减少风险性，提高安全性。