脊柱后路内固定术后深部感染的影响因素与病原菌分布及对药物的敏感性分析

高 杰，李 力，方 兴，胡 斌，许 飞，孔祥安（通讯作者）

（合肥市第二人民医院骨科 安徽 合肥 230000）

脊柱后路内固定术是目前临床上脊柱退行性病变、脊柱骨折等脊柱相关疾病的常用治疗手段，近年来的广泛应用帮助脊柱相关疾病患者回归生活、减轻痛苦[1-2]。但内固定术所采用的内置物仍会影响手术质量，出现手术部位感染（surgical site infection, SSI）、局部炎症等并发症，影响患者术后康复和生活质量。以深筋膜为界，将深筋膜以下部位的SSI 定义为深部感染，深筋膜以上为浅表感染[3]。深部感染不易被常规术后抗感染治疗影响，在感染严重的情况下可能造成术口周围组织坏死，生理上表现出热痛、肿胀等，需在内固定术口未融合前拆除内置物，对疾病部位造成二次损伤。因此，探究深部感染的影响因素及相关病原菌分布，以此采取相应准备措施和术后针对性治疗措施，对提高患者手术质量和康复进度具有重要意义[4]。本文选取脊柱后路内固定手术后患者，分析深部感染患者局部脓液内的病原菌，对此进行耐药性分析，旨在为深部感染患者术后针对性治疗提供临床依据。具体如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选择2019 年1 月—2020 年1 月行脊柱后路内固定手术的800 例患者，根据术后随访12 个月结果，将患者分为深部感染组（n = 33）和未深部感染组（n = 767）。

纳入标准：①均为首次在本院接受脊柱后路内固定术治疗；②术后随访超过12 个月；③患者一般资料、临床影像资料、实验室化学指标等均完整无误；④患者知情同意，自愿签署知情同意书。

排除标准：①合并恶性肿瘤疾病；②存在免疫功能障碍；③此前或随访期间接受其他脊椎手术治疗；④非本次手术导致的原发性局部感染。

1.2 方法

收集患者资料，包括性别、年龄、BMI、内固定节段、手术指标（手术时间、术中出血量、异体输血、术后引流）、合并症（低蛋白血症、贫血、糖尿病）以及其他部位感染等，分组整理资料。

病原微生物培养：采集手术部位脓液和分泌物，分别置于无菌试管送检，在实验室内培养病原菌。试管取样，取样标本用琼脂平板培养基培养。将培养的优势菌种做革兰氏染色筛选处理，再进行常见菌种药物敏感性检测[5-6]。药敏分析制片购自采用英国Oxoid 公司，检测过程参照临床标准化研究所制定标准。

1.3 观察指标

（1）收集患者资料，分组整理，采用多因素Logistic 回归分析影响深部感染的危险因素；

（2）记录深部感染组患者病原微生物分布情况；

（3）针对病原菌分布进行微生物药敏学分析。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计软件分析数据，计数资料采用[n（%）]表示，行χ2检验；计量资料采用（± s）表示，组间比较取t检验；采用二元logistic 回归分析深部感染的影响因素，P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2.结果

2.1 深部感染的影响因素分析

两组患者的性别比例、BMI、内固定融合节段数、术后引流时间、异体输血、贫血及其他部位感染等均无显著差异（P＞0.05）；深部感染组患者的年龄明显大于未深部感染组，手术时间、术中出血量、低蛋白血症比例、糖尿病比例均显著高于未深部感染组（P＜0.05），见表1。

表1 深部感染的影响因素分析（ ± s）

表1 深部感染的影响因素分析（ ± s）

指标 深部感染组（n = 33）未深部感染组（n = 767） t[χ2] P年龄（images/BZ_14_2014_2007_2032_2055.png ± s，岁） 51.41±15.67 43.46±14.69 3.036 0.002性别（男/女，例） 18/15 435/332 [0.061] 0.806 BMI（images/BZ_14_2014_2007_2032_2055.png ± s，kg/m2）27.55±3.94 26.57±3.88 1.420 0.156内固定融合节段数[n（%）] ≤2 23（69.70） 487（63.49） [0.527] 0.468＞2 10（30.30） 280（36.51）手术时间（images/BZ_14_2014_2007_2032_2055.png ± s，h） 2.53±1.13 2.08±0.85 2.933 0.003术中出血量（images/BZ_14_2014_2007_2032_2055.png ± s，mL） 902.54±100.10 872.50±80.09 2.086 0.037术后引流时间（images/BZ_14_2014_2007_2032_2055.png ± s，min） 21.11±1.10 20.75±1.17 1.735 0.083异体输血[n（%）] 是 17（51.52） 407（53.06） [0.030] 0.861否 16（48.48） 360（46.94）低蛋白血症[n（%）]ALB ＜35 g/L 11（33.33） 69（9.00） [20.822] ＜0.001 ALB ≥35 g/L 22（66.67） 698（91.00）贫血[n（%）] 是 6（18.18） 101（13.17） [0.686] 0.407否 27（81.82） 666（86.83）糖尿病[n（%）] 是 12（36.36） 83（10.82） [19.724] ＜0.001否 21（63.64） 684（89.18）其他部位感染[n（%）] 是 4（12.12） 88（11.47） [0.013] 0.909否 29（87.88） 679（88.53）

2.2 影响脊柱后路内固定术后深部感染的因素分析

将单因素分析具有统计学意义的指标纳入二元logistic 回归分析方程中，患者的年龄、手术时间、术中出血量、低蛋白血症比例、糖尿病比例均为脊柱后路内固定术后深部感染的危险因素（P＜0.05），见表2。

表2 影响脊柱后路内固定术后深部感染的因素分析

2.3 深部感染患者病原菌分布情况

33 例深部感染患者切口脓液、分泌物经实验室培养并检测，共发现122 株微生物，包括78 株革兰氏阳性菌和44 株革兰氏阴性菌，见表3。

表3 深部感染患者病原菌分布情况

根据主要菌属进行药敏性分析，见表4。革兰氏阳性菌对米诺环素、左氧氟沙星、利福平等抗生素的药敏性较高，均超过80%；对甲氧西林、庆大霉素、氨苄西林、美罗培南、环丙沙星、复方磺胺甲恶唑、头孢唑林、头孢呋辛、头孢噻肟、头孢曲松钠药敏性为60%～80%；对青霉素、红霉素、克林霉素的药敏性较低，均不超过50%。革兰氏阴性菌对米诺环素、美罗培南、头孢吡肟等抗生素的药敏性较高，均超过80%；对庆大霉素、环丙沙星、左氧氟沙星的药敏性为60%～80%；对氨苄西林、哌拉西林、复方磺胺甲恶唑、头孢唑林、头孢呋辛、头孢噻肟、利福平等的药敏性较低，均不超过50%。

表4 深部感染组病原菌药敏性分析

3.讨论

脊柱后路内固定术是椎体损伤、脊柱侧弯等脊柱相关疾病的有效治疗手段之一，其手术使用数量随着固定术的发展和内置物的更新不断增加[7-9]。尽管临床对于无菌手术和内固定术逐渐微创化，但内置物在脊柱融合过程中仍出现较高的术口感染率[10]。以深筋膜为界，深筋膜以上的浅表层感染可通过及时引流、换药或常规抗感染药物治疗等方式，改变局部菌群分布，达到消炎抗感染的目的。而在深筋膜以下的术口深部感染混合有特殊菌种，可造成周围组织坏死，组织结节形成假关节、骨髓炎，从而导致手术失败，对患者脊柱造成二次损伤[11-12]。因此，加强对脊柱后路内固定术出现术口感染的风险评估，提高术前准备和预判工作，降低术后感染风险，并对术后深部感染菌种采取针对性的药敏测试和药物治疗，对于手术成功和术后康复具有重要意义。

在向渝[13]等的研究中，脊柱后路内固定术后感染受到脊柱ASA 评分、手术指标、术前炎症水平、皮下脂肪厚度、术前血糖等因素影响，术前已存在的炎症状态、术中出血量过多、血糖水平越高，血清白蛋白水平越低，越容易出现术口感染。本文分析了深部感染患者和未发生深部感染患者的临床资料，发现患者的年龄会影响术后感染风险，此外还有手术时间、术中出血量、低蛋白血症比例、糖尿病等，均为术后深部感染的独立危险因素。这说明，对于年龄较大，尤其是老年群体，以及合并有蛋白血症和糖尿病的患者，需要尽量控制手术时间，降低术中出血量，并重视术后切口的清创处理，针对术口分泌物存在的菌种多次进行药敏性分析，以采取针对性的抗感染治疗[14-15]。

本次菌种分布，深部感染患者共发现122 株微生物，其中革兰氏阳性菌78 株，主要以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肠球菌属为主；革兰氏阴性菌44 株，主要以鲍氏不动杆菌、肺炎克雷伯菌、变形菌属为主。从该结果数量来看，深部感染主要以金黄色葡萄球菌、鲍氏不动杆菌为主[16-17]。由于临床抗生素的滥用，常规手术术后采取的多种抗生素可能无法对以上主要菌群起效，如革兰氏阳性菌对青霉素、红霉素、克林霉素等抗生素的药敏性在40%以下，革兰氏阴性菌对氨苄西林、哌拉西林、复方磺胺甲恶唑、头孢唑林、头孢呋辛、头孢噻肟、利福平等的药敏性较低均不超过50%。因此，临床上不能根据常规经验对患者采用抗生素治疗，而需联合菌种检测结果选取针对性药物[18-19]。如革兰氏阳性菌菌群比例较高的患者可采用米诺环素、左氧氟沙星、利福平等药物，革兰氏阴性菌可采用米诺环素、美罗培南、头孢吡肟等药物。

综上所述，术前术中根据患者一般资料评估术后发生深部感染风险，调整治疗措施，并在术后检测患者术口深部感染的微生物菌群分布情况，以此为依据分析药敏性，可以有效降低患者术后感染程度，从而提高手术质量和术后康复进度。