建立健全医保管理机制 确保参保人员合法权益

石慧 荣阳

摘 要：国民经济整体增长幅度的不断提升，信息技术在社会民生建设产业中的广泛应用，在提升了群众医疗保障水平的同时，也对医保管理工作提出了更高的要求。医保基金管理压力持续性增长，新时期，为有效拓展医疗保险的覆盖范围、提升医疗基金整体配置效率、优化医疗保障服务，相关医疗保险管理机构应该逐步转变管理思维，创新医保基金的实际管理形式，结合医疗机构、参保对象与单位、相关保险机构等相关利益方的建设与管理特点，构建多方协调的医保管控体系，进一步满足社会公众差异化、多元化的医疗保险需求，构建起覆盖医疗保障服务全过程的管理机制。

关键词：医保管理体系;医保定点机构;参保单位;参保对象;管理机制

中图分类号：F840        文献标志码：A      文章编号：1673-291X（2021）27-0159-03

医保管理工作部门作为国家落实医疗保障战略目标的重要机构，与现代医疗保障体系建设与改革的质效有着直接的关系。针对现阶段医保工作内容复杂、服务与监管机制不健全、配套支付系统信息化建设相对滞后等方面的问题，医保管理单位应结合新时期群众医疗服务需求，从宏观的角度出发，完善医疗保险服务体系，协调医疗资源与公众就医诉求间的矛盾，全面建设和谐的医患关系，全面落实医疗保险现代管理目标，保障参保人员与单位的合法医疗权益。

一、医保管理体系建设面临的实践问题

第一，医保服务机制不健全。医疗市场竞争形势的不断变化，部分医疗单位为了经营效益，在制定医疗工作者薪资待遇、绩效管理、奖惩考核等相关制度时，没有综合考虑医疗服务影响因素，管理机制不健全，将患者医疗费用设置为重要的绩效考核指标，缺乏人性化管理思想。部分定点医疗机构工作人员为了完成考核任务，忽视了患者经济情况，让患者做了很多与病情无关的检查，这些不规范的医疗行为常常引起医患矛盾，导致很多患者对医生不信任，不仅造成了医疗资源的不必要浪费，使得医患关系协调难度提升，还在一定程度上导致医疗服务费用过高，患者因价格制约就医意愿降低，对于社会基本医疗服务产业的发展产生阻碍，也不利于维护社会稳定发展。

第二，医保支付系统不灵活。在推进医疗保障体系建立健全的实践工作中，不仅应注重医疗资源的有效配置，同时还应加强信息技术的引进与推广，优化医疗服务机制，面向就医患者、家属等提供更便捷、灵活的支付服务。但从现阶段的医保服务工作来看，在医疗保险费用的支付管理方面，大部分地区已经构建起现金支付、网络支付结合的费用结算体系，但部分地区仍旧存在费用结算数据不同步、医保基金缴纳不及时的问题，部分医疗单位出现基金支出不合理的问题，导致财政负担进一步加重，医疗基金管理风险提升。

第三，医保监管机制覆盖不全面。当前阶段，随着社会公众医保服务需求的不断转变，在配套医保监管体系中，往往由于医疗资源、管理成本、制约机制等方面的限制，存在用药不当、监管不全面、过度医疗等现象，医疗费用过高成为影响群众就医的首要问题。与此同时，在异地就医方面，尽管实时医疗费用结算体系的覆盖范围在逐步扩展，但部分偏远城市、乡镇等地区仍旧无法提供灵活结算、医保信息查询等方面的服务，信息不对称导致的骗保问题时有发生，陈旧的医保监管机制越来越不适应当前的医疗发展进程，构建全国统一的医保管理系统迫在眉睫。

二、强化对医保定点单位的监督管理

现阶段，随着医疗保障体系覆盖面的逐步扩大，就医费用也随之增长，医疗消费市场的发展环境更复杂、多变。医疗消费作为特殊的消费内容，患者医疗服务的选择空间相对较少，医疗服务市场的主动权大部分掌握在医疗单位受众。从多年医改政策实践结果来看，在当前医疗保险改革已由过去的医疗保险本身制度建设逐步拓展为医疗、卫生体制改革。医疗单位对医改政策实行的支持是影响改革质效的关键所在，也是醫疗保险现代管理机制能否有效落实的重要前提。因此，在推进医保管理体系建设与完善的进程中，政府应将医疗单位的监管放在首要位置，加强定点医疗单位的规范性管理。

第一，定点单位的监督管理。对于定点单位，相关保险经办单位应定期派出专员进行检查，同时进行不定期抽查，对提供医保服务业务的医院、药店等单位的常规业务项目进行监督与审核，一旦发生严重违规情况，及时取消医保服务业务资格。

第二，医疗服务项目管理。根据定点单位的实际服务项目与需求，根据不同等级的准入标准实行规范管理，明确其服务范围、业务项目、专业等级。对基本医疗服务目录以外的医疗项目、药品，不允许采用保险基金支付。除此之外，对少数医疗服务人员通过“偷梁换柱”等手段，变其他额外服务项目为合理服务项目的行为要坚决予以打击。

第三，药品定价。对基本医疗项目、药品等进行统一定价，遏制医疗服务过度市场化的现象，避免由于市场影响，导致定价过高、重复检查的问题。通过统一定价，还可以有效控制过度服务服务现象。因此，医疗保障相关单位应正确认识医疗产业价格体系改革的必要性，努力加快价格结构调整步伐，逐步将体现医务人员技术服务水平的项目价格提高，把大型设备检查的价值降低。

第四，对住院医疗保险费用进行定额结算。根据定额结算机制对住院费用进行管理，以年度定点医疗单位的平均住院期限与实际发生费用为基数，综合考虑该地区或单位医保基金的收支平衡与医院对设备、技术的更新应用等情况，来确定住院定额标准，并以此为依据进行医疗费用结算。

第五，优化考核评议体系。为有效落实定点医疗单位监督与管理机制，应规范医院在门诊、住院、检查、药物使用等方面的考评，在年终进行评议，并将考核评议结果与下年度的费用结算挂钩，同时按得分高低，实行年终一次奖惩制度，从而达到规范医疗行为、优化医疗服务整体质效的管理目标。

三、逐步完善参保对象的规范管理机制

市场发展规律与利益原则表明，个人只承担极小比例费用或不承担费用的医疗保障制度很难持续发展。因此，在医疗保险经济责任划分的过程中，应注重对参保对象缴费意识的引导与强化，并以此为基础，建立一个强有力的个人制约机制，最终促使参保对象非因病所迫不得已，不轻易地去挤占统筹基金。在建设个人医保费用管理机制的过程中，应注重以下三方面的制度建设。