出血性中风痰热证诊断量表的研制

朱杉杉 张田义 张根明

证候是中医独有的名词，“辨证论治”是中医诊疗的核心。中医证候实行量化诊断有利于中医证候诊断标准化与客观化的发展，对于提升辨证准确性、指导临床合理用药、提升疗效具有重要意义[1]。脑出血(intracerebral hemorrhage, ICH)属中医“出血性中风”范畴，中医药是其重要的治疗方法之一，也取得了良好的临床疗效[2-3]。痰热证是中风急性期的主要证候，“痰”“火”二者相互胶结、复合为患，促使病情进一步演变与发展。证候诊断量表的研制是中医证候标准化研究的一种重要方式[4]。本研究以中医理论为指导，遵循量表编制的原则，探索建立客观、可行的出血性中风痰热证诊断量表，以期为临床辨证诊断提供参考。

1 材料与方法

1.1 数据库的资料来源

病例来源于2016年3月至2019年3月期间北京中医药大学东直门医院、太原市中医院及长春中医药大学附属医院神经内科的住院或门诊患者。共469例出血性中风患者数据纳入本研究，其中男性283例(60.3%)，女性186例(39.7%)；年龄为25～93岁，平均年龄为(60.25±12.86)岁。随机选取其中331例样本用于出血性中风痰热证诊断量表的编制研究，包含92例痰热证患者与239例非痰热证患者。其余138例样本则用于对诊断量表进行初步验证，包含36例痰热证患者与102例非痰热证患者。

1.2 脑出血的诊断标准

脑出血诊断标准依据1995年中华医学会公布的《各类脑血管疾病诊断要点》中脑出血的诊断标准[5]。中医证候诊断标准参照1994年中国中医学会脑病专业委员会提出的《中风病诊断与疗效评定标准》[6]。

1.3 纳入与排除标准

纳入标准：符合脑出血诊断标准；年龄>18岁；经CT检查明确为脑出血；对调查知情同意。

排除标准：蛛网膜下腔出血、脑外伤引起的脑出血患者；脑梗塞后出血患者；合并心、肝、肾和造血系统等严重疾病者；合并严重精神疾病或严重痴呆患者；对自我症状叙述不清或调查不合作者；未获得知情同意者。

1.4 数据录入与核对

采用Epidata 3.1软件建立出血性中风病例调查数据库，采用双人背靠背录入的方法，并进行交叉核对与复核。若存在不一致，则查阅原始资料并进行更正。

2 量表的研制流程与实施

2.1 条目池的形成

以课题组前期研究形成的出血性中风四诊信息条目池作为备选条目池，并在前期研究中通过专家问卷调查的方法征求了56位专家对于各条目辨证重要性的评分[7]。依据均值≥2、变异系数<0.6且满分比≥10%的标准从出血性中风四诊信息条目池中提取出与痰、内火两证候要素辨证相关的条目共49个，分别为：嗜睡、神昏、神情呆滞、躁扰不宁、满面通红、肥胖、目赤、口唇焦裂、黄苔、厚苔、腻苔、红舌、绛舌、齿痕舌、胖大舌、舌干、语声洪亮、语声重浊、谵语、言语謇涩、呼吸急促、呼吸气粗、鼻鼾、喉中痰鸣、口臭、壮热、心烦易怒、闷痛、头昏、头胀、头重、口苦、口黏腻、口舌生疮、肢体麻木、肌肤不仁、胸闷、胸胁苦满、痞满、恶心、不寐、口渴、渴喜冷饮、便干、小便黄赤、濡脉、数脉、滑脉、弦脉。上述49个条目共同形成了出血性中风痰热证诊断量表的条目池。

2.2 条目的筛选

首先统计49个条目在痰热证患者中出现的频数及频率，头昏、口唇焦裂、闷痛、胸闷、舌干、呼吸急促、口舌生疮、肌肤不仁、绛舌、濡脉这10个条目出现频率低于5%，予以删除。对保留的39个条目，联合采用相关系数法、区分度分析法、因子分析法及逐步回归法从重要性、代表性、区分性、敏感性的角度进行筛选，保留4种筛选方法均满足的条目为最终量表条目。

2.2.1 相关系数法 对每个条目与医师辨证结果(是否为痰热证)进行Spearman相关性分析。保留Spearman相关系数>0且具有统计学意义(P<0.05)的条目。结果示神昏、神情呆滞、躁扰不宁、厚苔、齿痕舌、胖大舌、言语謇涩、头重、肢体麻木、胸胁苦满、不寐、口渴、便干共13个条目被删除，保留26个条目。

2.2.2 区分度分析法 采用卡方检验的方法，观察各条目在痰热证患者与非痰热证患者之间的分布有无显著性差异。若差异具有统计学意义(P<0.01)，则该条目予以保留，反之则予以删除。结果示神昏、神情呆滞、躁扰不宁、厚苔、齿痕舌、胖大舌、言语謇涩、头重、肢体麻木、胸胁苦满、不寐、口渴、便干、语声重浊、痞满、弦脉共16个条目被删除，保留23个条目。

2.2.3 因子分析法 采用主成分因子分析法，以特征值>1提取公因子，再通过最大方差旋转法获得旋转后的因子载荷矩阵，保留因子载荷≥0.4的条目。结果示嗜睡、神昏、神情呆滞、厚苔、齿痕舌、谵语、便干、弦脉这8个条目因子载荷小于0.4，予以删除。保留31个条目。

2.2.4 逐步回归法 以医师辨证结果(是否为痰热证)为因变量，39个条目为自变量进行逐步回归分析，最终进入回归方程的条目予以保留。结果示嗜睡、神昏、躁扰不宁、肥胖、目赤、厚苔、齿痕舌、胖大舌、语声洪亮、语声重浊、谵语、言语謇涩、口臭、壮热、心烦易怒、头胀、头重、口苦、口黏腻、肢体麻木、胸胁苦满、痞满、恶心、不寐、口渴、渴喜冷饮、数脉、弦脉共28个条目被删除，保留11个条目。

2.2.5 筛选结果 经相关系数法、区分度分析法、因子分析法及逐步回归法筛选，最终保留了满面通红、黄苔、腻苔、红舌、呼吸气粗、鼻鼾、喉中痰鸣、小便黄赤、滑脉这9个条目，即出血性中风痰热证诊断量表由这9个条目构成。

2.3 条目的赋权

权重是指某一因素或指标相对于某一事物的重要程度，强调了因素或指标的相对重要程度。确定量表条目的权重大小是量表编制过程中的重要环节。本研究采用了logistic回归法来确定条目的权重分值。以医师辨证结果(是否为痰热证)为因变量，筛选出的9个条目为自变量，通过logistic回归分析建立相应的回归方程，依据每个条目的回归系数计算其对回归方程的贡献度，再通过贡献度的大小对条目进行赋值(具体见表1)。根据赋值结果得到出血性中风痰热证诊断方程，以Y代表证候积分，则Y痰热证=满面通红×1.3+黄苔×1.6+腻苔×0.9+红舌×1.0+呼吸气粗×0.9+鼻鼾×1.1+喉中痰鸣×1.7+小便黄赤×0.8+滑脉×0.8。

表1 各条目权重赋值结果

2.4 诊断阈值的确定

根据所建立的证候诊断方程绘制出受试者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲线，其ROC曲线下面积(area under curve, AUC)为0.962。由ROC曲线可以获得各个坐标点所代表的敏感度与特异度的大小，并计算出相应的Youden指数。当Youden指数越大，表明该诊断模型的诊断效果越好，真实性越大，因此以Youden指数最大时对应的诊断界值作为量表的诊断阈值。结果示Youden指数最大为0.795，对应的诊断界值为4.75，此时灵敏度为0.87，特异度为0.925。因此确定出血性中风痰热证诊断量表的诊断阈值为4.75。

2.5 确定出血性中风痰热证诊断量表

通过形成条目池、条目筛选、条目赋权、确定诊断阈值这几个环节的实施，初步建立了出血性中风痰热证诊断量表。为便于使用，将诊断阈值扩大至20分，各条目的权重分值也进行同倍的扩大取整，作为量表最终的条目权重分值。如表2所示，量表共包含9个症状或体征，若出血性中风患者出现该症状或体征则记为相应的分值，若无则记为0分，最后计算总分，当总分≥20分时痰热证诊断成立。

表2 出血性中风痰热证诊断量表(分)

3 量表性能的初步验证

对量表进行验证，即对量表的性能进行考评。出血性中风痰热证诊断量表为证候诊断量表，旨在用于判断证候的有无，因此需要对量表的诊断性能进行考评。本研究中采用诊断性试验的方法对量表的诊断性能进行评价，主要评价指标为灵敏度、特异度、准确度等。将138例患者的临床数据代入至出血性中风痰热证诊断量表，得到由量表辨证的结果，再与临床医师辨证结果相比较，从而绘制出诊断性试验四格表，见表3。并计算出各项诊断性试验指标的数值，具体为：敏感度为91.67%；特异度为90.20%；准确度为90.58%。结果表明本量表具有较好的诊断性能。

4 讨论

4.1 量表研制过程应严谨规范

本量表参照国内外相关量表的研制方法，以课题组前期研究为基础，通过条目筛选、条目赋权、确定阈值等环节研制而成。在量表研制的每一个环节选择科学规范的方法，从而保证研制过程的严谨规范，提升量表的可行性及准确性。如条目筛选时采用了相关系数法、区分度分析法、因子分析法及逐步回归法，几种方法侧重于重要性、代表性等不同的角度，在条目筛选时可相互补充，使得筛选结果更为客观合理，保证了量表条目具有良好的重要性、代表性、区分性及敏感性。并且在研究中对量表的可行性、准确性进行了评价，即对量表的诊断性能进行了考评，结果表明所研制的《出血性中风痰热证诊断量表》具有较好的诊断性能，可在一定程度上提升出血性中风痰热证证候诊断的一致性。

4.2 诊断量表的性能考评

证候诊断量表与证候评价量表是具有不同功能的两种量表。前者是对目标定量或有序分类的研究，其重点在于对证候有无的判断；后者则是对目标定性或无序分类的研究，其重点在于对证候轻重程度的评价[8]。二者不仅在编制方法上有所不同，在量表的性能考评方面其侧重点也有所不同：对于证候诊断量表，其考评的重点是量表的诊断性能，一般通过量表的灵敏度、特异度及判断准确度来进行评价；而对于证候评价量表，其考评的重点则是量表的评价性能，主要通过量表的信度、效度与反应度进行评价。本研究所研制的量表为证候诊断量表，不适用于对证候轻重程度进行评价，应侧重于对量表的诊断性能进行考评，因此研究中采用了诊断性试验的方法对量表进行初步验证。

4.3 不足与展望

本研究所研制的《出血性中风痰热证诊断量表》有着良好的证候诊断能力，具有一定的临床与科研应用价值。但由于时间和条件所限，本研究仅纳入了来源于北京、长春、太原三个城市的患者，具有一定的地域局限性，后续还需进一步通过大样本、多中心的临床研究对量表进行完善与验证。