延长替格瑞洛治疗至2年对接受经皮冠状动脉介入治疗左主干病变患者影响研究
2021-11-06李馨妍张亚辉刘柱秀
李馨妍, 王 耿, 方 针, 张亚辉, 李 根, 刘柱秀
北部战区总医院 心血管内科,辽宁 沈阳 110016
近年来,随着经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)技术的飞速发展,急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)患者得到了极大的保障,但左主干(left main,LM)病变依然具有极高的风险。LM病变患者约占冠心病患者总数的5%~7%[1]。因LM病变可累及大面积心肌供血不足,患者面临更高的风险及更差的预后。因此,早期尽早治疗极为重要。目前,治疗LM病变主要采取的措施包括冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting,CABG)、PCI及药物保守治疗。目前,CABG是临床治疗LM病变的首选方案,但因其创伤大、恢复慢等原因,CABG治疗并不能被患者完全接受。随着PCI技术的发展,介入治疗在冠状动脉LM病变的治疗中发挥越来越重要的作用[2-4]。双联抗血小板(dual anti-platelet therapy,DAPT)治疗是伴随介入治疗的不断发展而引发的长期研究课题。在接受PCI治疗的LM病变患者中,调整DAPT治疗尤为重要。本研究旨在探讨延长替格瑞洛治疗对接受PCI治疗的LM病变患者预后的影响。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象 选取自2018年1月至2019年9月北部战区总医院心血管内科收治的125例接受PCI治疗的LM病变患者为研究对象。随机将患者分为氯吡格雷组(n=75)与替格瑞洛组(n=50)。纳入标准:符合ACS诊断标准;冠状动脉造影证实LM狭窄≥50%或临界病变经血管内超声检查证实最大斑块负荷≥50%;符合PCI指征[5],并成功行PCI。排除标准:既往实施瓣膜置换或室壁瘤切除等其他心脏外科手术者;先天性心脏病、心脏瓣膜病、各种原因的心肌病及不明原因心肌病者;合并严重心肺功能不全、严重肝肾功能不全、6个月内消化道大出血、脑卒中、恶性肿瘤、重症感染者;实施PCI、CABG杂交手术者。本研究经医院伦理委员会批准。所有患者均签署知情同意书。
1.2 研究方法 两组均给予阿司匹林肠溶片,入院时嚼服300 mg,次日起100 mg,每天1次。氯吡格雷组给予硫酸氢氯吡格雷片,入院时嚼服300 mg,次日起75 mg,每天1次;PCI后次日改为150 mg,每天1次;PCI 2周后改为75 mg,每天1次,至PCI后2年。替格瑞洛组给予替格瑞洛片,入院时嚼服180 mg,次日起90 mg,每天2次,1年后改为60 mg,每天2次,服用1年。根据患者病情给予他汀类、硝酸酯类、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体阻滞剂类、钙通道阻滞剂、抗凝、利尿等冠心病二级预防治疗及对症治疗。
1.3 观察指标及研究终点 比较两组患者的一般资料(包括年龄、体质量指数、左室射血分数、性别、高血压、糖尿病、吸烟史、冠心病家族史)、实验室指标(二磷酸腺苷、血小板计数、甘油三酯)。记录PCI相关情况、CRUSADE评分、SYNTAX评分。对所有患者术后1年及2年进行电话或门诊随访。主要终点为主要心脑血管不良事件(main adverse cardiovascular and cerebrovascular events,MACCE),包括全因死亡、非致死性心肌梗死、卒中、靶血管血运重建、需要住院治疗的心绞痛及心力衰竭。次要终点为出血事件,记录出血事件发生率。
2 结果
2.1 两组患者一般资料比较 经2年随访,因自行停药及失随访等共计排除7例,完成随访118例。氯吡格雷组患者年龄、CRUSADE评分高于替格瑞洛组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1-1 两组患者一般资料(计量资料)比较
表1-2 两组患者一般资料(计数资料)比较/例(百分率/%)
2.2 两组患者终点事件发生情况比较 两组患者随访1年、2年的主要终点事件及出血事件发生率比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2、图1。
图1 Kaplan-Meier生存曲线
表2 两组患者终点事件发生情况比较/例(百分率/%)
3 讨论
由于LM解剖位置的特殊性,且病变复杂,是冠心病治疗的难点。目前,CABG是现行指南中LM病变血运重建唯一的Ⅰ类推荐方式[5-6]。有研究报道,SYNTAX评分低危的LM病变患者行PCI的可行高,且早期患者生活质量较高,而经5年及10年长期随访,CABG并未体现优势[6-7]。随着血管内超声、光学相干断层扫描等腔内影像学的发展,LM病变的PCI治疗体现了更良好的预后优势。而针对LM病变,PCI后的双抗治疗尤为重要。
氯吡格雷是一种高选择性的前体药物,经肝酶转化为活性物质,与血小板表面受体相互作用,抑制血小板膜糖蛋白(GP)ⅡB/Ⅲa受体的结合,从而不可逆地抑制血小板聚集,起到抗血栓及抗炎作用[8]。替格瑞洛属于新型环戊基三唑嘧啶类非前体抗血小板药物,对受体直接发挥可逆的抑制作用,不影响血小板正常功能[9]。约30%的LM病变患者存在氯吡格雷抵抗[10],从而影响治疗疗效。虽然应用替格瑞洛不存在抵抗问题,但其出血事件发生率较高,安全性较差[11]。LM病变因较其他病变不同,应用氯吡格雷的时间较其他病变均有延长,但替格瑞洛并未延长用药治疗,主要原因为延长双联抗血小板治疗可增加出血风险。
有研究报道,替格瑞洛60 mg与90 mg对抗血小板聚集作用强度相当[12]。但目前,国内外指南推荐60 mg替格瑞洛应用于AMI患者1年后抗血小板治疗[13-14]。林少沂等[15]研究报道,低剂量替格瑞洛治疗非LM病变急性心肌梗死患者可降低出血事件发生率。因此,本研究提出延长替格瑞洛(60 mg)1年治疗。本研究中,随访1年,替格瑞洛组中1例患者发生BARC 5型出血(消化道大出血),同时出现失血性休克,经输血及停用抗血小板药物后好转,但两组患者出血事件比较,差异无统计学意义(P>0.05);随访2年,虽出血事件略有增加,但差异无统计学意义(P>0.05),提示延长替格瑞洛并未增加出血风险;替格瑞洛组中,MACCE发生率略低,虽然差异无统计学意义(P>0.05),但仍可表明延长替格瑞洛治疗对LM病变患者可有效降低介入治疗后的炎症反应、血栓事件等发生,从而对心肌产生有效的保护作用。
综上所述,延长替格瑞洛(60 mg)治疗至2年可降低LM病变PCI术后患者的MACCE发生率,具有较高的安全性。但本研究纳入样本量较少,仍需大规模、多中心研究以支撑论证。