瘢痕子宫再次妊娠与非瘢痕子宫妊娠足月分娩的临床分析

吴锦霞 王雪娇 李小玲

（厦门大学附属第一医院，福建 厦门 361022）

剖宫产手术在处理难产、妊娠合并症和并发症，降低母儿病死率中起了重要作用。随着剖宫产手术安全性的不断提高，剖宫产率在世界各国也随之升高。近20年来剖宫产率在我国呈现持续上升的状况，文献报道显示，国内多数医院的剖宫产率在40%～60%[1]。近年来，因我国计划生育政策改变，既往的高剖宫产率造成育龄妇女中剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠比例明显增高[2]，这种局面导致不良妊娠结局增加。本文回顾性分析我院2018年1月至2019年10月住院分娩病例的临床资料，探讨瘢痕子宫再次妊娠与非瘢痕子宫妊娠产妇足月分娩的分娩方式及妊娠结局，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象选取我院2018年1月至2019年10月接收的剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠并足月分娩产妇200例为观察组，按照分娩方式将产妇分为重复剖宫产组（A组174例）与阴道分娩组（26例）；并随机选取同期足月分娩非瘢痕子宫产妇200例为对照组，按照分娩方式将产妇分为剖宫产组（B组51例）与阴道分娩组（149例）。所选病例都已经过医院伦理委员会批准及患者及家属知情同意。观察组女性，年龄为21～38岁，平均年龄（27.30±3.20）岁，孕周为37～41+6周，平均孕周（38.60±1.20）周；对照组女性，年龄为20～38岁，平均年龄（26.70±3.10）岁，孕周为37～41+6周，平均孕周（38.70±1.30）周。纳入标准：①除剖宫产术外，既往无盆腹腔手术史。②均为单胎妊娠。③未合并心、肝、肾等重要器官功能障碍，未合并原发凝血功能障碍。④孕期产检≥3次。两组产妇在一般资料比较上不存在统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法 所有产妇入院时均详细询问病史及产检相关情况，充分告知产妇及家属阴道分娩和剖宫产分娩指征，并说明两种方式的利弊。并根据产科指征及产妇意愿选择分娩方式。比较观察组和对照组产妇剖宫产率、产后出血率、产褥病发生率、产后24 h出血量、住院时间及新生儿窒息发生率。A、B两组产妇均采用蛛网膜下腔麻醉+硬膜外阻滞的联合麻醉，比较手术时间、术中出血量、盆腔粘连、胎盘植入、术中或术后使用卡前列素氨丁三醇、术中子宫压缩缝合和（或）结扎盆腔血管、切口愈合不良的发生情况。出血量统计采用容积法加称重法。

1.3 统计学处理 本研究数据应用SPSS 22.0软件进行统计学分析，计量数据均采用均数±标准差（）表示，组间比较采用成组t检验；计数资料采用χ2检验或四表格资料的Fisher确切概率法，以n（%）表示，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 比较观察组和对照组分娩方式及妊娠结局 观察组剖宫产率、产后出血率、产褥病发生率明显高于对照组，两组对比差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组产后24 h出血量明显多于对照组，观察组住院时间明显长于对照组，两组对比差异有统计学意义（P＜0.05）。两组新生儿窒息率差异不存在统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 比较观察组和对照组分娩方式及妊娠结局

2.2 比较观察组中重复剖宫产产妇（A组）与对照组中剖宫产产妇（B组）妊娠结局 A组手术时间明显长于B组，术中出血量明显多于B组，盆腔粘连发生率、术中或术后使用卡前列素氨丁三醇、胎盘植入、切口愈合不良、术中子宫压缩缝合和（或）结扎盆腔血管者皆多于B组。对两组的手术时间、术中出血量、盆腔粘连、术中或术后使用卡前列素氨丁三醇、胎盘植入、切口愈合不良、术中子宫压缩缝合和或结扎盆腔血管指标进行比较，存在显著性差异，具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 比较A组和B组妊娠结局

3 讨论

随着我国围生医学的发展，医疗资源的改善，剖宫产手术技术、麻醉技术及药物治疗条件的提高，剖宫产安全性不断提高。产妇及家属对剖宫产手术缺乏正确的认识，对剖宫产手术安全性过于信赖，无医学指征剖宫手术所占比例在不断增加，即因医疗保险[3]，或因害怕分娩疼痛、担心体型改变、迷信选择生日、认为剖宫产更安全等而选择实施的剖宫产手术所占比例在不断增加[4]。国内大部分地区，尤其是农村地区的剖宫产率居高不下[5]。2016年1月1日起国家全面开放二孩政策，剖宫产术后瘢痕子宫产妇选择生育二孩者日益增多。剖宫产术后再次妊娠阴道试产的成功率60%～70%，子宫破裂率低于1%[6]。但许多瘢痕子宫产妇对阴道试产缺乏信心，有阴道分娩试产指征瘢痕子宫妊娠产妇大部分主观直接选择剖宫产手术[7]。外国学者曾于1916年提出“一次剖宫产，次次剖宫产”的观点。部分产科医师也对瘢痕子宫妊娠产妇阴道试产缺乏信心，主要担忧因子宫瘢痕处肌层薄弱无法承受产程中宫腔内压力导致子宫破裂，危及母婴生命，倾向于重复剖宫产手术结束分娩。本研究显示，本院剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠足月分娩产妇剖宫产率高达87.00%，而非瘢痕子宫再次妊娠足月分娩产妇剖宫产率仅为25.50%，观察组产妇剖宫产率明显高于对照组，两组对比差异有统计学意义（P＜0.05）。

产后出血是分娩过程中比较严重的并发症之一，严重威胁母婴健康，是导致我国孕产妇死亡的首要原因。产后出血的诱因较多，宫缩乏力是最为常见的诱因。促宫缩药物是治疗宫缩乏力产后出血的主要药物。缩宫素是促宫缩的首选药物，价格低，与子宫内缩宫素受体结合促进子宫平滑肌收缩，有饱和剂量，且部分产妇对缩宫素的敏感性较低。卡前列素氨丁三醇也是常用的促宫缩药物，价格偏高，使用过程中主要通过增加机体前列腺素促进子宫平滑肌收缩，使血窦闭合，且该药半衰期较长，药效持久。对剖宫产产妇进行欣母沛肌内注射可降低产后出血量[8]。如药物治疗后仍无法止血，应积极联合外科手术干预止血，如子宫压缩缝合、盆腔血管结扎，甚至盆腔动脉栓塞介入治疗或切除子宫。剖宫产宫缩乏力产后出血应用子宫压缩缝合联合卡前列素氨丁三醇注射液治疗止血效果显著[9]。盆腔血管结扎尤其适用于剖宫产术中宫缩乏力、胎盘因素或子宫切口撕裂而导致的难治性出血者[10]。重复剖宫产时，因子宫切口部位瘢痕形成，肌层薄，弹性差，更容易出现宫缩乏力，切口延裂，且胎盘粘连和植入发生率增加，术中更易出血[11]，且出血量明显增加[12]。本研究两组产妇在行剖宫产手术时，常规使用缩宫素预防产后出血，当使用缩宫素效果欠佳时加用卡前列素氨丁三醇子宫注射减少出血量，如无效时再行子宫压缩缝合术和（或）结扎盆腔血管及早止血，两组产妇中均无切除子宫病例。A组、B组产妇中术中或术后卡前列素氨丁三醇子宫注射者分别占49.43%、11.76%，差异有统计学意义（P＜0.05）。A组产妇中行子宫压缩缝合术和（或）结扎盆腔血管病例有5例，占2.87%，B组产妇中无行子宫压缩缝合术和（或）结扎盆腔血管病例。即使A组产妇使用了更多止血方式，其术中出血量仍明显高于B组产妇，两组对比差异有统计学意义（P＜0.05）。剖宫产产妇产后出血量明显多于阴道分娩产妇，重复剖宫产产后出血量明显多于瘢痕子宫阴道分娩产妇[13]，以及观察组的高剖宫产率，导致观察组产后24 h出血量明显多于对照组，两组对比差异有统计学意义（P＜0.05）。本研究显示，本院剖宫产术后瘢痕子宫妇女再次妊娠并足月分娩产妇（观察组）产后出血率为10.50%，明显高于非瘢痕子宫妇女再次妊娠并足月分娩产妇（对照组）产后出血率为4.50%，两组对比差异有统计学意义（P＜0.05）。

盆腔粘连是剖宫产术后常见的远期并发症，产生的原因与个人体质、手术技巧、缝线、切口是否延裂、止血是否彻底等有关。首次剖宫产后粘连发生率是12%～46%，第2次剖宫产后粘连发生率是26%～75%[14]。本研究显示，A组产妇术中盆腔粘连病例有41例，占23.56%，B组产妇术中盆腔粘连病例有2例，占3.92%，差异有统计学意义（P＜0.05）。重复剖宫产时，需分离前次剖宫产所引起的粘连，易损伤邻近器官组织，需采用更多的方式止血，增加了手术难度，故手术时间相对第一次剖宫产时增加。两组在手术时间上对比差异有统计学意义（P＜0.05）。

剖宫产、产前贫血、胎膜早破、产后出血及妊娠期并发症是产褥感染的影响因素[15]，而重复剖宫产比初次剖宫产更容易引起术后感染[16]。本组病例，观察组产褥病发生率也明显高于对照组，两组对比差异有统计学意义（P＜0.05），与文献相符。

综上所述，剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠产妇足月分娩不良妊娠结局发生率明显高于非瘢痕子宫产妇，且重复剖宫产不良妊娠结局发生率高于初次剖宫产产妇。对于初产产妇，加强孕期宣教，推行分娩镇痛，严格掌握剖宫产手术指征，降低剖宫产率，可降低再次妊娠产妇的不良妊娠结局发生率，进一步保障母婴安全。