小儿咳嗽用药规律研究

杜琳麟， 汪永红， 和婧伟

咳嗽是儿童最常见的就诊原因之一[1]。它既是一种独立性疾病，又是多种呼吸道疾病的一个症状。中医学对咳嗽的定义，是指肺失宣降，肺气上逆作声，咳吐痰液而言[2]。有声无痰为咳，有痰无声为嗽，有痰有声谓之咳嗽。由于小儿脏腑娇嫩，易感外邪，致肺气失宣，故而咳嗽发病率更高。对于咳嗽的分类，西医学根据病程的长短有急性咳嗽、慢性咳嗽之分，中医学根据其病因分为外感咳嗽、内伤咳嗽两类。下文所讨论的“咳嗽”是指以咳嗽为主诉，并不拘泥于外感内伤或急性慢性。

汪永红主任师从全国名老中医药专家、中西医结合大家时毓民教授，同时为中医儿科鼻祖董廷瑶先生弟子王霞芳教授的学术经验继承人，得两位名师的亲传，博采众长，医术精湛，擅长儿科常见疾病的中医诊治，对呼吸系统疾病的治疗积累了丰富的临床经验，疗效显著。笔者有幸跟随汪主任学习，通过整理跟师期间医案，认为汪主任治疗小儿咳嗽颇具特色，遂运用“中医传承辅助平台(V2.5)”软件，通过数据挖掘法作相关分析，现简述如下。

1 资料与方法

1.1 处方来源 选取2019年4～10月汪永红主任在复旦大学附属儿科医院中医科咳嗽专家门诊接诊的患儿病案。入选病例资料完整，符合《中医病证诊断疗效标准》中“咳嗽”的诊断标准[3]，排除因支气管异物、气道狭窄畸形等其他疾病导致咳嗽的病例，筛选相关处方共计301首。

1.2 分析软件 “中医传承辅助平台(V2.5)”软件，由中国中医科学院中药研究所提供。本软件以方剂分析为突破点，集成关联规则分析、复杂系统熵聚类、无监督的熵层次聚类等数据挖掘方法，可实现“数据录入→数据管理→数据查询→数据分析→结果输出→网络可视化展示”等功能[4]。

1.3 处方的录入与审核 将筛选后的方剂录入“中医传承辅助平台(V2.5)”。为减少录入过程中可能出现的人为失误，在完成录入后，由双人负责数据审核，以确保数据的准确性，从而为数据挖掘结果的可靠性提供保障。

1.4 数据分析 主要通过该软件“数据分析”模块中的“方剂分析”功能，进行用药规律挖掘。(1)提取数据源：在“中医诊断”项中输入“咳嗽”，提取出汪主任治疗咳嗽的全部方剂。(2)组方用药频次分析：导出处方中出现的所有中药频次，并按照从大到小的顺序进行排序。(3)组方用药规律分析：将“支持度个数”(药物组合在所选方剂中出现的频次)设为182(支持度约60%)，“置信度”(当A药物出现，B药物出现的概率)设为0.97，并按照置信度值从大到小进行排序，利用“规则分析”功能分析相关药物组合规则。(4)新药组合和新方分析：设置相关度为5，惩罚度为2，进行聚类分析，然后利用“提取组合”功能，发现新药组合和新组方(核心算法是复杂系统熵聚类分析和无监督的熵层次聚类分析)，并实现网络可视化展示。

2 结果

2.1 频次统计 通过对301首处方药物的“频次统计”，100味中药按频次从高到低排序，其中使用频次在30次及以上的中药有26味，提示汪主任治疗小儿咳嗽最常用的中药为黄芩、杏仁、陈皮、制半夏等，见表1。

2.2 基于关联规则分析用药规律 “关联规则”是指当出现“→”左侧的药物时，出现右侧药物的概率。根据方剂数量，结合经验判断和不同参数提取出数据的预读，在软件“组方规律分析”中，将支持度个数设为182(支持度为60%)，置信度设为0.97，对出现频次≥182的药物组合进行“规则分析”，结果见表2。得出汪主任治疗小儿咳嗽处方中最常用的药物为黄芩、杏仁、陈皮、制半夏、蝉蜕、款冬花、茯苓、桑白皮、炒白术，常用药物间网络展示见图1。

图1 治疗小儿咳嗽常用药物关联规则网络展示图

表2 治疗小儿咳嗽常用药物关联性分析(支持度182，置信度0.97)

2.3 基于熵聚类分析潜在核心药物组合和潜在新方 在聚类分析前，先设置相关度为5，惩罚度为2，然后通过软件集成的熵聚类算法提取相关组合，挖掘汪主任治疗小儿咳嗽的潜在核心药物组合8组、潜在新处方4个，见表3、表4，其中4个潜在新处方的可视化网络展示见图2。

表3 治疗小儿咳嗽潜在核心药物组合

表4 治疗小儿咳嗽潜在新方

图2 治疗小儿咳嗽潜在新方网络展示图

3 讨论

古医籍对儿童咳嗽的记载，首见于《诸病源候论·嗽候》:“嗽者，由于风寒伤于肺也。肺主气，候皮毛，而俞在背。小儿解脱，风寒伤皮毛，故由肺俞入伤肺，肺感微寒，即嗽也。”小儿为稚阴稚阳之体，脏腑柔弱，易感外邪，或因湿食生痰，极易导致咳嗽的发生。本文通过数据挖掘法来探讨汪主任治疗小儿咳嗽的用药规律，总结诊治经验。

3.1 小儿咳嗽治疗常用药物分析 首先，通过对301首处方药物频数统计后，得出汪永红主任治疗小儿咳嗽最常用的九味药依次为：黄芩、杏仁、陈皮、制半夏、蝉蜕、款冬花、茯苓、桑白皮、炒白术。这些药物大多具有清肺止咳、健脾化痰等功效。其次，从药物关联规则网络展示图可以看出，汪主任治疗小儿咳嗽的核心组方愈加明确，即以黄芩、桑白皮、杏仁、款冬花等清肺止咳化痰之药，加上茯苓、炒白术、陈皮、制半夏等健脾理气祛湿之药，并配以蝉蜕这一祛风解痉之药而成。伍用蝉蜕这一解表药治疗咳嗽，是因汪主任认为很大一部分患儿往往由于外感引动伏风，肺失清宣所致。另外，根据现代药理研究提示蝉蜕亦有抗炎、镇咳祛痰平喘等作用[5]。结合常用药物使用频次及关联分析网络图对核心处方作进一步剖析：(1)频次最高四味药为黄芩、杏仁、陈皮、制半夏：其中黄芩苦、寒，归肺、胃、胆、大肠经，善清肺火，主治肺热咳嗽；杏仁苦、微温，入肺与大肠经，有降气止咳平喘之功，为治咳喘之要药；陈皮味苦、辛，性温，归肺、脾经，功能理气健脾、燥湿化痰；制半夏味辛，性温，归脾、胃、肺经，有燥湿化痰之功；黄芩与杏仁相伍，清肺与宣肺并举，陈皮与制半夏相伍，健脾的同时加强化痰之功，四药共为君药，“肺脾同治”，有清肺止咳、健脾化痰之功。(2)款冬花、蝉蜕、茯苓亦为使用频率较高的药物：其中款冬花味辛、微苦，性温，归肺经，有润肺止咳化痰之效，可治各种新久咳嗽；蝉蜕味甘，性寒，归肺、肝经，功能疏散风热，解痉止咳；茯苓味甘、淡，性平，主入心、脾、肾经，功能健脾渗湿，三药相合，止咳、疏风、健脾共举，亦将“肺脾同治”之理蕴于其中，与君药相伍，使得痰浊得化，咳喘自平。另外，该处方中陈皮、制半夏、茯苓三药亦为祛痰饮之名方二陈汤的主药，亦是表明了汪主任临证治疗小儿咳嗽时尤其注重祛除体内痰浊。(3)核心处方中另两味药桑白皮、炒白术使用频次也较高：其中桑白皮味甘，性寒，归肺经，有泻肺平喘之功，善治肺热咳喘；炒白术味甘，性温，归脾、胃经，有补气健脾之功，两药相合，佐助君药止咳、健脾之力，以达“肺脾同治，培土生金”之效。通过核心处方的方解分析我们可得出：全方寒温同用，诸药相制相合，相辅相成，止咳化痰的同时尤其注重健脾祛湿，既可清“储痰之器”又能治“生痰之源”，使得痰邪自除，咳嗽易愈。若用之得当，则效如桴鼓。

3.2 治疗小儿咳嗽新方聚类分析 通过熵层次聚类挖掘得到汪主任治疗小儿咳嗽的8个潜在药物组合，根据药物功效将它们归纳为5类：(1)宣肺利咽健脾类：桔梗、牛蒡子配伍炒白术；(2)健脾补气利湿类：炒白术、太子参配伍茯苓；(3)润肺止咳化痰类：百部、枇杷叶配伍桑白皮，百部、僵蚕配伍莱菔子；(4)疏风解表止咳类：白芷、枇杷叶配伍桑白皮，蝉蜕、僵蚕配伍莱菔子；(5)理气化痰活血类：陈皮、制半夏配伍丹皮或麦冬。同时对8个新药物组合，在复杂系统的熵聚类法分析基础上，再基于熵层次聚类法分析得到4个治疗小儿咳嗽的新处方，并对新处方功效进行分析解读：(1)桔梗、牛蒡子、炒白术、茯苓、太子参：有利咽止咳、补气健脾之功；(2)白芷、枇杷叶、百部、桑白皮：有解表通窍、清肺止咳之功；(3)蝉蜕、僵蚕、莱菔子、百部：有祛风清热、化痰止咳之功；(4)陈皮、制半夏、麦冬、牡丹皮：有理气化痰、凉血清热之功。根据4个新处方组方规律，可得出汪主任临证治疗小儿咳嗽加减常用药方：对于咳嗽伴有咽红肿痛兼脾气虚弱之象如纳谷不馨、大便不调等症可加用处方1药物；对于鼻塞涕堵、咳嗽痰多患儿可加用处方2药物；对于咯痰不畅伴有风热表证如发热、咽痛可加用处方3药物；对于咳嗽咳痰兼有血热之象如鼻衄、紫癜患儿可加用处方4药物。这些新处方可为日后临床治疗小儿咳嗽提供新的组方思路和用药参考。

3.3 小儿咳嗽疗法的源流探索 汪永红主任对小儿咳嗽辨治思路在继承时毓民教授、王霞芳教授两位前辈学术经验的基础上又结合当今环境因素的变化做了进一步发挥。对于小儿咳嗽的发病，汪主任继承了时毓民教授的“内外因致病论”思想，即肺气不足、脾气虚弱是其发病的内因，外邪侵袭是发病的外因[6]，认为小儿咳嗽病位主要在肺、脾两脏，病因病机则是由“肺脾同病，外邪袭肺”所致。《幼幼集成·咳嗽证治》云:“凡有声无痰谓之咳，肺气伤也;有痰无声谓之嗽，脾湿动也;有痰有声谓之咳嗽，初伤于肺，继动脾湿也”，亦是表明咳嗽的发生与肺、脾两脏功能失调密切相关。小儿为稚阴稚阳之体，脏腑柔弱，肺常虚、脾常不足，肺卫不足则易感外邪，外邪袭肺，肺失宣肃则发咳嗽；脾为后天之本，若家长护理不当或小儿年幼乳食不知自节，易致积滞内停，则脾失健运，蕴湿生痰，上逆于肺，亦可导致咳嗽。另外，汪主任又提出“痰”为儿童咳嗽的主要病理因素，无论是外感或内伤咳嗽，都是由于伏痰遇感引发，痰随气升，壅塞气道，肺失宣发所致。汪主任结合现代环境因素，例如随着当今生活水平的提高，家长喂养上常给予高蛋白、高糖饮食，超过小儿脾胃运化功能，极易导致痰湿内生；又加之儿童体质因素，因小儿体禀少阳，部分患儿痰邪郁久极易化热，故认为痰湿咳嗽、痰热咳嗽是小儿咳嗽临床最常见证型，这与国内诸多学者研究相符[7-9]。而这两型的共同病机为“痰浊内阻”，故治疗小儿咳嗽当以“祛痰”为要。“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，因此从脏腑论治咳嗽当从肺、脾两脏入手。根据痰浊这一病机产生机制，对小儿咳嗽的治则她推崇王霞芳教授的“肺脾同治论”[10]，并以定喘汤、止嗽散、二陈汤三方加减制定出治疗小儿咳嗽基础方，正是由前文所述九味常用药物加上潜在核心处方中频率出现较高的百部组成，即黄芩、桑白皮、杏仁、款冬花、百部、陈皮、制半夏、茯苓、炒白术、蝉蜕。取定喘汤之两味臣药黄芩配伍桑白皮清肺化痰，加上定喘汤另外两味主药杏仁、款冬花，配以止嗽散之君药百部，加强该方止咳祛痰之功，方中陈皮、制半夏、茯苓三药源于二陈汤之配伍，加上补气健脾之炒白术，四药相合，温化痰饮，理气健脾，可杜“生痰之源”，再辅以蝉蜕一药解表祛风，使肺卫得宣，咳嗽自止。纵观全方配伍，寒温得当，有清有补，治肺与健脾并举，而达咳止痰化之功。

4 结语

运用数据挖掘法整理总结及分析提炼中医专家临床经验及学术思想是近年来使用极为广泛的技术手段之一。本研究选择“中医传承辅助平台(V2.5)”软件，基于关联规则和聚类算法等分析汪永红主任治疗小儿咳嗽的组方用药规律，是她运用中医药治疗小儿咳嗽学术经验的直接体现。通过该软件对汪主任用药规律的数据挖掘，获得了既往传统医案整理时无法得到的新信息与知识点，为进一步学习、传承与挖掘中医药专家学术经验提供了良好平台。不过该研究方法亦具有其局限性[11]，此软件的数据结果需要在跟师学习过程中结合中医药理论，并在实践过程中综合分析后再加以评价。