个体化营养支持管理下免疫肠内营养联合补充性肠外营养对重症病毒性脑炎患儿免疫功能及预后的影响

王春锋

病毒性脑炎是指病毒侵入人体颅脑，导致神经系统感染的病症，以儿童多见[1]。发病后，患儿可见发热、意识异常等表现，重症病毒性脑炎患儿还可出现意识模糊、呼吸衰竭等症状，威胁患儿的生命健康[2]。目前，临床多给予患儿抗病毒及营养支持治疗。研究显示，合理的营养支持治疗不仅能改善患者的营养状况，还可提高机体免疫力，减少并发症的发生[3]。补充性肠外营养可弥补肠内营养的不足，给予患者充足的营养，改善患者预后[4]。本次研究回顾性分析个体化营养支持管理下免疫肠内营养联合补充性肠外营养对重症病毒性脑炎患儿免疫功能及预后的影响，借以指导临床，报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2015年8月至2019年8月在我院治疗的98例重症病毒性脑炎患儿临床资料，根据不同营养治疗方式分为观察组52例与对照组46例。对照组中男25例，女21例；年龄3～12岁，平均(6.53±3.01)岁；病因：乙型病毒性脑炎18例，腮腺炎性病毒性脑炎14例，疱疹性脑炎7例，水痘脑炎7例。观察组中男28例，女24例；年龄3～12岁，平均(6.59±3.12)岁；病因：乙型病毒性脑炎21例，腮腺炎性病毒性脑炎15例，疱疹性脑炎9例，水痘脑炎7例。两组患儿在性别、年龄、病因方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 参照《诸福棠实用儿科学》[5]及《儿童重症病毒性脑炎的诊断与治疗》[6]中关于重症病毒性脑炎的诊断标准。

1.3 纳入标准 (1)符合重症病毒性脑炎的诊断标准；(2)年龄3～12岁；(3)营养风险筛查≥3分；(4)患儿家属知情同意，并经我院伦理委员会审批通过。

1.4 排除标准 (1)入院时已在其他医院实施肠内外营养支持治疗者；(2)住院时间<14 d者；(3)严重颅脑损伤或其他颅内病变者；(4)免疫系统缺陷或既往神经系统疾病者。

1.5 治疗方法 两组患儿均给予抗病毒、抗感染、解痉退热、降低颅内压、纠正水电解质紊乱、营养脑神经等治疗。在此基础上，对照组患儿使用常规肠内营养联合补充性肠外营养治疗：常规肠内营养：实施鼻胃管插管，根据患儿年龄及病情，每日给予4～8次能量供给，能量供给总量为10～20 mL/(kg·d)，最大剂量<1 500 mL；补充性肠外营养：由主治医师根据患儿年龄及病情需要，将氨基酸、葡萄糖、矿物质、维生素等营养物质进行配置，经外周静脉或中心导管静脉微泵输入，50 mL/h，20 h/d。观察组患儿实施个体化免疫肠内营养+补充性肠外营养治疗，其中补充性肠外营养同对照组，个体化免疫肠内营养如下：医护人员了解患儿日常饮食习惯，并对患儿营养状况进行评估，结合患儿病情严重程度在常规肠内营养支持下，添加谷氨酰胺0.3 g/(kg·d)，ω-3多不饱和脂肪酸0.1 g/(kg·d)，精氨酸0.4 g/(kg·d)，并严密监测患儿营养状况及病情变化情况，及时调整个营养物质配比，避免出现营养过高或营养不良现象。

1.6 检测方法 于治疗前、治疗后采集两组患儿晨起空腹血样，离心分离后取血清，存于-80 ℃冰箱备检。采用全自动生化分析仪(北京普朗新技术有限公司提供)检测患儿转铁蛋白、血红蛋白、血清白蛋白、前白蛋白水平；采用免疫比浊法检测患儿免疫球蛋白(IgA、IgM、IgG)水平；化学发光法检测神经元特异性烯醇化酶(neuron-specific enolase，NSE)、中枢神经特异性蛋白(central nervous specific protein，S100β)水平，检测过程严格按照试剂盒要求执行。

1.7 观察指标 比较治疗前后两组患儿营养状况(转铁蛋白、血红蛋白、血清白蛋白、前白蛋白)、免疫功能(IgA、IgM、IgG)、血清神经功能指标(NSE、S100β)，随访6个月，并统计后遗症(智力障碍、运动障碍、症状性癫痫)发生率。

2 结果

2.1 营养状况 两组患儿治疗后转铁蛋白、血红蛋白、血清白蛋白、前白蛋白水平均高于治疗前，差异有统计学意义(P>0.05)，但两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患儿营养状况比较

2.2 免疫功能 两组患儿治疗后IgA、IgM、IgG水平较治疗前显著升高，且观察组高于同期对照组，差异有统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患儿免疫功能水平比较

2.3 血清神经功能 两组患儿治疗后NSE、S100β水平明显低于治疗前，差异有统计学意义(P>0.05)，但组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组患儿血清神经功能比较

2.4 后遗症发生率 随访6个月，观察组患儿出现智力障碍1例，症状性癫痫1例，后遗症总发生率为3.84%；对照组出现智力障碍1例，运动障碍2例，症状性癫痫2例，后遗症总发生率为10.87%，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

病毒性脑炎是由各种病毒感染引起的软脑膜弥漫性炎症综合征，为儿童常见神经系统疾病。研究显示，近年来病毒性脑炎患儿发病率呈上升趋势，严重影响患儿生命安全[7]。重症病毒性脑炎患儿病情进展迅速，且致残率高，文献报道，虽给予患儿有效的抗病毒、抗感染、营养神经、纠正水电解质平衡等对症治疗，但仍有50%～70%患儿可发生后遗症，甚至有死亡发生，是严重威胁患儿生命安全的重要急症[8]。

营养支持是临床重症患者常用的治疗方式之一，通过营养支持治疗，不仅可纠正并预防患者营养不良状态，还可通过特异营养物的药理学作用，发挥治疗功效[9]。近年来，随着临床研究的进一步加深，常规肠内营养支持治疗逐步发展为免疫肠内营养治疗。对遭受严重创伤、重症感染的患者而言，免疫肠内营养在为患者提供能量、必需脂肪酸、作为脂溶性维生素的载体的功能外，对机体免疫调节有一定影响作用。有研究证实，免疫营养素如谷氨酰胺、精氨酸、ω-3脂肪酸等可改变代谢反应，有利于患者免疫功能、负氮平衡、预后改善，还可降低机体感染发生率[10]。补充性肠外营养主要是通过静脉从肠外为患者提供营养，但长期应用可发生感染风险。另外，长期禁食也可损害肠黏膜，甚至发生脓毒血症[11]。重症病毒性脑炎患者发病过程中常处于高代谢状态，能量消耗迅速，单纯使用肠内营养不能满足机体能量需求，出现营养不良等现象，影响治疗效果，且对于危重患者单纯使用肠内营养治疗还具有较高的并发症[12]。因此，对于重症病毒性脑炎患儿，应用补充性肠外营养+肠内营养治疗可发挥互补作用，提高临床疗效[13]。本研究结果显示，两组患儿转铁蛋白、血清白蛋白、前白蛋白水平均高于治疗前，说明补充性肠外营养+肠内营养治疗可促使患儿获取足够的营养物质，改善因脑炎早期应激反应而出现的营养不良状态。且根据患儿病情配合相应的补充性肠外营养治疗，既能保护患儿胃肠黏膜，又能为机体提供足够的能量，改善预后。

临床研究证实，免疫机制是贯穿于病毒性脑炎发生与发展过程的重要因素，因此，免疫水平的变化是反映病情的主要指标之一[14]。营养状态可影响机体免疫功能，重症病毒性脑炎患儿早期应激反应可使其出现营养不良状态，免疫功能降低。而国外相关资料显示，在常规肠内营养治疗上添加谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸等特殊营养物质，可刺激机体免疫细胞，促进免疫应答，提高机体免疫功能[15]。治疗前，两组患儿IgA、IgM、IgG水平均明显下降。治疗后，两组患儿IgA、IgM、IgG水平明显高于治疗前，且观察组高于同期对照组。提示个体化营养支持管理下免疫肠内营养+补充性肠外营养治疗可改善重症病毒性脑炎患儿免疫功能。

脑神经功能损害情况可反映重症病毒性脑炎患儿病情发展情况[16]，NSE、S100β是反映神经功能的重要标志物。其中NSE主要存在于神经元和神经内分泌细胞的物质，其水平的高低不仅能反应患者脑损伤的程度，还可反映病情进展状况，因此，近年来被广泛应用于评估各种神经损伤性疾病[17]。重症病毒性脑炎可通过炎性反应及免疫机制影响神经元，导致其释放NSE，故血清中NES水平越高说明脑损伤程度越严重[18]。S100β主要存在于神经胶质细胞和垂体前叶中，可调节能量代谢并参与细胞信号传导，其水平变化可反映患者脑胶质细胞损伤程度[19]。本研究中，两组患儿NSE、S100β水平均低于治疗前，说明补充性肠外营养治疗可辅助保护重症病毒性脑炎患儿神经，减少神经细胞的变形坏死。其作用机制可能与补充性肠外营养治疗可改善患儿炎性水平有关。此外，本研究还就两组患儿后遗症发生率比较，结果显示，观察组患儿后遗症总发生率明显低于对照组。分析原因，可能与个体化营养支持管理下免疫肠内营养可提高患儿免疫功能，减轻神经损伤有关。

综上所述，个体化营养支持管理下免疫肠内营养联合补充性肠外营养治疗可改善重症病毒性脑炎患儿营养状况，通过对患儿IgA、IgM、IgG免疫功能的调节，减轻炎性水平，促进神经功能的恢复，减少后遗症的发生，改善预后。