超声引导下富血小板血浆联合药物注射治疗肩袖损伤的疗效评估

严娅岚 贾海滨 李培玉 雷光磊 诸源江 张 兰

肩袖是维持盂肱关节稳定性的重要结构，肩袖损伤是以肩部疼痛和活动受限为主要表现的一种常见病［1］。近年来随着人们生活习惯的改变，肩袖损伤发生率逐年升高，严重影响了患者的生活质量［2］。随着超声技术的发展，超声引导下将药物定向注射到指定位置，可减少对周围组织的损伤。既往研究［3］认为，超声引导下药物注射治疗肩袖损伤具有较明确的临床效果。而富血小板血浆注射治疗肩袖损伤也是较为热门的微创技术［4］。本研究旨在探讨超声引导下富血小板血浆联合药物注射治疗肩袖损伤效果，以期为临床微创治疗肩袖损伤提供依据。

资料与方法

一、临床资料

选取2018年12月至2020年4月我院收治的肩袖损伤患者100例，年龄32～58岁，平均（41.15±6.28）岁。纳入标准：①肩关节前三角区疼痛、肩关节活动受限，经MRI检查证实为肩袖损伤；②年龄≥18岁，性别不限；③病程≤3个月；④单侧发病。排除标准：①合并重要脏器功能严重异常者；②严重凝血功能异常者；③孕妇、哺乳期妇女；④精神障碍者；⑤发病以来接受过任何治疗者；⑥合并骨折、风湿性关节炎、肩关节感染等其他不适宜纳入研究者。剔除标准：①治疗期间改变治疗方式者；②失访者。根据随机数字表原则，将100例患者分为对照组和观察组，每组各50例。其中对照组男29例，女21例，年龄（39.78±5.44）岁，病程（2.21±1.06）个月，发病部位为左侧18例，右侧32例；观察组男32例，女18例，年龄（42.92±6.88）岁，病程（2.18±1.18）个月，发病部位为左侧20例，右侧30例。两组性别比、年龄、发病部位、病程等一般资料比较，差异均无统计学意义。本研究经我院医学伦理委员会批准，入选者均知情同意。

二、仪器与方法

1.仪器：使用华声指南针超声诊断仪，线阵探头，频率6～13 MHz。

2.对照组行超声引导下药物注射治疗，具体为：患者取仰卧位，充分暴露患肩，行常规超声扫查肩关节肌肉、肌腱的损伤情况和积液情况，随后嘱患者患肩侧手置于腰后，肩部外展肘屈曲，前臂旋前位，扫查冈上肌和肩峰下滑囊，确认除冈上肌外无损伤，除肩峰下滑囊外无积液，并定位肩峰下滑囊积液。于超声定位引导下，按消毒、定位进针、抽吸积液、药物注射顺序进行操作。注射药物为：复方倍他米松注射液（杭州默沙东制药有限公司，国药准字：H20130188）+利多卡因（2%盐酸利多卡因注射液，山东华鲁制药有限公司，国药准字：H37022147）2 ml+生理盐水（0.9%氯化钠注射液，天津金耀药业有限公司，国药准字：H12020995）2 ml。注射完成后退针，以辅料覆盖，每周注射1次，共治疗4周。见图1，2。

图1 超声检查肩袖示意图

图2 超声引导下进针示意图

3.观察组行超声引导下富血小板血浆联合药物注射治疗，具体为：术前1 d抽取肘静脉血100 ml，装入预先肝素化处理的离心管，2500 r/min离心15 min，中间层即为富血小板血浆，随后对另外上下层再次离心获取富血小板血浆，制备完毕后，置于-80℃冰箱保存备用。待患者接受药物注射（同对照组）后，继续向肩峰下滑囊注射富血小板血浆6～8 ml，注射完成后退针，以辅料覆盖，每周注射1次，共治疗4周。

4.两组患者均接受基础治疗，具体为：口服塞来昔布（西乐葆，Pfizer Pharmaceuticals LLC，国药准字：J20120063），每次100 mg，每日3次。

三、观察指标

所有患者治疗结束后，随访1个月。

1.疼痛程度：分别于治疗前、治疗后及随访1个月时应用视觉模拟（VAS）评分评价两组患肩疼痛程度，0表示无痛，10表示无法忍受的剧痛［5］。

2.肩关节活动度：分别于治疗前、治疗后及随访1个月时评估嘱患者正直坐位，患肩侧上肢取解剖位，肘关节伸直，测量人员取量角器中心对准于肩峰，固定臂平行于腋中线，移动臂平行于肱骨纵轴，做前屈动作时记录最大活动角度记为主动前屈关节活动度（AFROM），做外展动作时记录最大活动角度记为主动外展关节活动度（AAROM）［6］。每例测量3次，中间间隔3 min，取平均值。

3.综合治疗效果：分别于治疗前、治疗后及随访1个月时应用加州大学肩关节评分系统（UCLA）进行评价。包含疼痛、功能、上肢主动前屈、上肢前屈肌力和患者满意度，总分范围0～35分，分数越高，表示患者肩关节综合治疗效果越好，以UCLA评分<29分记为差，UCLA评分在29～33分范围内记为良，UCLA评分≥34分记为优［7］。

4.不良反应：记录治疗期间患者不良反应，以不良反应发生例数/总样本数×100%记为治疗期间不良反应发生率。

四、统计学处理

应用SPSS 20.0统计软件，符合正态分布的计量资料以±s表示，组间比较行独立样本t检验，组内比较行单因素重复测量方差分析；等级资料组间比较行秩和检验，组内比较行χ2Cochran-Armitage趋势检验；计数资料以例或率表示，组间比较行χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、两组治疗前后疼痛程度比较

两组治疗后及随访1个月时VAS评分均低于治疗前，且观察组低于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05）。见表1。

表1 两组治疗前后VAS评分比较

二、两组患者肩关节活动度比较

两组治疗后及随访1个月时AFROM、AAROM均高于治疗前，且观察组高于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05）。见表2，3。

表2 两组治疗前后AFROM比较

表3 两组治疗前后AAROM比较

三、两组综合治疗效果比较

两组治疗后及随访1个月时UCLA评级均优于治疗前，且观察组优于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05）。见表4。

表4 两组治疗前后UCLA评级比较

四、两组不良反应发生率比较

治疗期间，两组均未发生严重不良反应，仅3例（对照组1例，观察组2例）患者出现注射后即刻疼痛略加重，考虑为注射操作所致，20 min内均自行缓解。

讨 论

肩袖损伤的致病机制目前尚无明确定论，但多数学者支持“缺血退变学说”［8］和“撞击损伤学说”［9］，即“乏血管危险区”慢性磨损导致炎症反应，加之由于缺少血供，使得此处不仅容易发生损伤，且不易修复，因此肩袖损伤的治疗也暂以缓解疼痛，改善肩关节活动度为主［10］。富血小板血浆富含自体源性血小板，可释放血小板衍生生长因子［11］、血管通透因子［12］、胰岛素样生长因子［13］，对促进受损组织修复和再生具有积极的作用。应用超声诊断肩袖损伤具有易操作、无损伤、可视化等特点。借助于超声，操作医师可在治疗过程中观察进针角度和位置，避免损伤周围血管、神经等重要组织，同时也可以观察药物注射情况，达到控制药量、减少药物吸收入血的目的，这为富血小板血浆治疗肩袖损伤提供了技术支撑。

本研究前瞻性在超声引导下向肩峰下滑囊注射富血小板血浆和药物来治疗肩袖损伤，结果显示，治疗后及随访1个月时，两组VAS评分均较治疗前有所降低，且观察组降低更明显（均P<0.05），与蔡宇等［14］报道一致。提示超声引导下富血小板血浆联合药物注射治疗，具有更好的缓解疼痛效果。既往研究［15］认为，肩袖损伤恢复过程初期，富血小板血浆所含有的血小板衍生生长因子、血管通透因子等，可促进局部生成白介素因子，诱导成纤维细胞分化，抑制炎症进一步发展，从而缓解患者疼痛。在改善肩关节活动度方面，本研究结果显示治疗后及随访1个月时，两组AFROM、AAROM、UCLA评级均高于治疗前，且观察组上述指标高于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05）。表明超声引导下富血小板血浆联合药物注射治疗在改善患者肩关节活动度方面疗效更显著。一项关于富血小板血浆治疗机制的研究［16］指出，富血小板血浆可以促进肌腱细胞增殖和组织血管再生，有利于受损组织的修复。这一作用与抑制炎症的作用相互协同，使得慢性炎症得到有效控制，同时也促使“乏血管危险区”血管新生，最终有助于改善患者肩关节活动度。

此外，在治疗安全性方面，本研究尚未发现治疗期间发生较为严重的不良反应，表明超声引导下富血小板血浆联合药物注射治疗肩袖损伤具有较好的安全性，这得益于超声技术的协助，有助于减少周围组织的损伤和药物外漏。但本研究治疗期间，有3例患者出现注射后即刻疼痛略加重，考虑为注射操作所致，未经处理可自行缓解，提示在今后的工作中需要提前向患者解释说明。

综上所述，超声引导下富血小板血浆联合药物注射治疗肩袖损伤，具有较好的临床效果和安全性，可明显减轻患者疼痛，改善患者肩关节功能。