某院新生儿病区2013-2019年病原特点及变迁

郑盼盼，陈锡创，洪远，朱扣柱，叶振

(1.浙江省宁波市第六医院，浙江宁波 305040；2.无锡市第九人民医院，苏州大学附属无锡九院，江苏无锡 214062；3.南京医科大学附属无锡儿童医院，江苏无锡 214023；4.江苏省人民医院宿迁分院，宿迁市第一人民医院，江苏宿迁 223080)

新生儿具有独特的解剖和生理特点，血脑屏障发育不完善，免疫功能不完善[1]。而病原菌在医院可导致散发、交叉传播，对新生儿威胁较大，感染性疾病仍是新生儿死亡的主要原因之一[2]。为了引起临床医务人员对新生儿感染的重视，减少医师对患儿治疗的困惑、降低治疗成本和病死率，本研究监测了江苏省无锡市儿童医院2013-2019年新生儿病区病原菌的分布、耐药及其变迁特点，并初步分析患儿感染的疾病分布特点，为临床经验性治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

江苏省无锡市儿童医院新生儿病区2013-2019年送检的病原学标本共计17 930份，其中痰液标本收集采用一次性吸痰获得，血液标本采用严格消毒皮肤后由静脉取得，尿标本采用无菌薄膜尿袋或尿管留取，脑脊液标本采用腰椎穿刺留取，粪便、分泌物标本采用无菌棉拭子等取样。

1.2 质控菌株

金黄色葡萄球菌(ATCC 25923)、大肠埃希菌(ATCC 25922)、肺炎克雷伯菌(ATCC 700603)、铜绿假单胞菌(ATCC 27853)，均购自中国医学菌种保存中心。

1.3 细菌鉴定及药敏试验

严格按照《全国临床检验操作规程》中的操作流程进行培养与分离，细菌菌种鉴定及药敏试验采用全自动微生物分析系统(法国生物梅里埃公司)进行。

1.4 统计学方法

使用WHONET 5.4软件对细菌药敏结果进行分析，药敏结果参考报告前一年的CLSI折点标准解析来判定。

2 结果

2.1 标本及病原菌检出率

新生儿病区共送检17 930份标本，分离1 267株病原菌，检出率为6.89%，其中血标本送检14 486份，占总标本数的80.79%，其检出率为3.50%。见表1。

表1 标本送检及检出率情况

2.2 标本病原菌分布

共分离出 1 267 株菌株，其中G+菌890株，占70.24%；G-菌348株，占27.47%；真菌29株，占2.29%。见表2。

表2 2013-2019年检出病原菌分布情况

2.3 主要病原菌对常用抗菌药物耐药率比较

由于2015年和2019年的数据比较具有代表性，能体现病原菌耐药变迁的情况。因此,本研究主要将2015年与2019年的数据进行比较。结果显示，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)检出比例由2015年的23.5%升至2019年的42.6%。大肠埃希菌对第三代头孢菌素类药物如头孢曲松的耐药率有所下降，肺炎克雷伯菌对该类药物耐药率有所上升，但两菌株对头霉素类及酶抑制剂复方制剂的耐药率均在10%以下。29株真菌中，白色念珠菌有22株，对氟康唑、伏立康唑敏感性较好。见表3、表4、表5。

表3 2015年和2019年主要G+菌对常用抗菌药物耐药率比较 %

表4 2015年和2019年主要G-菌对常用抗菌药物耐药率情况 %

表5 真菌耐药率情况%

2.4 送检样本病原菌检出阳性的患儿疾病分布情况

本研究仅展示了送检标本检测阳性患儿送检时的临床疾病诊断，而不是在培养结果出来之后的诊断，只是为了说明在未得到送检结果之前，患儿可能存在合并疾病情况，这些因素可能是感染的相关因素，有助于识别在患儿有此类相关因素时警惕感染的发生。经初步分析2017年新生儿病区送检样本阳性的128例患儿主要的疾病诊断，具体疾病诊断排名靠前的病种依次为：新生儿高胆红素血症31例(24.2%)、新生儿肺炎25例(19.5%)、早产儿17例(13.3%)、新生儿脐炎14例(10.9%)、新生儿感染9例(7.0%)、急性上呼吸道感染8例(6.3%)、高危儿7例(5.5%)、新生儿窒息6例(4.7%)、其他疾病11例(8.6%)。

3 讨论

本研究收集新生儿科患儿血液、痰液、尿液、脑脊液、粪便及其他分泌物等标本共计17 930份，共分离出 1 267 株病原菌，总检出率为6.89%，其中血培养标本送检量14 486份，占总标本数的80.79%，血液培养的阳性率为3.50%，而尿、分泌物、痰的送检标本量虽不多，但阳性率在20%以上，提示新生儿尿道、呼吸道、脐带端等是易感部位，需注意保持清洁卫生，其阳性结果需排除自身的定值及标本污染的可能，需结合患儿症状体征综合判断。本研究分离的1 267株病原菌中，G+菌890株(70.24%)，G-菌348株(27.47%)，真菌29株(80.79%)。G+菌中金黄色葡萄球菌232株，表皮葡萄球菌312株。目前关于新生儿感染的主要病原菌分布，国内外研究结果差异较大。有文献报道G+菌是新生儿重症监护室的重要致病菌，可通过静脉留置针输液、气管插管等侵入性操作造成患儿感染，且接受侵入性操作频率越高，导管相关性感染的发生率越高[3]。随着我院的中心静脉置管及气管插管病例的不断增多，葡萄球菌属可能已成为新生儿院内感染的主要菌种之一。

药敏结果提示，葡萄球菌属对莫西沙星、左氧氟沙星、庆大霉素、四环素、利福平、糖肽类、唑烷酮类、替加环素等敏感性较好。但由于喹诺酮类、氨基糖苷类、四环素类等对于新生儿均有明确的严重不良反应，如易导致肾毒性、耳毒性及影响软骨发育等，在临床中应用受限[4]。因此，考虑该类病原菌感染的患儿，初始治疗可考虑使用头孢类菌素药物，以缓解对万古霉素等过度使用及耐药菌株的出现。我院新生儿病区MRSA菌株检出比例已上升至2019年的42.6%，提示需加强医院感染的防控，减少细菌耐药菌，但仍需根据患儿症状，考虑是否给予针对性治疗。MRSA菌株药敏结果提示对青霉素耐药，对红霉素、克林霉素以及苯唑西林具有高度耐药性。

本研究的药敏结果显示，葡萄球菌属对青霉素耐药率达90%以上；对红霉素、克林霉素以及苯唑西林具有高度耐药性，在70%左右；对莫西沙星、左氧氟沙星、庆大霉素、四环素、利福平等敏感性较好，耐药率在30%以下；对万古霉素、利奈唑胺、替加环素、呋喃妥因尚未检测到耐药。但对于新生儿而言，喹诺酮类、氨基糖苷类、四环素类等均有明确的严重不良反应，如易导致耳肾毒性及影响软骨发育等，在新生儿中应用受限[4]；呋喃妥因、复方磺胺甲唑对尿路感染效果较好，但一般不单独用于血流感染治疗。因此，如果怀疑患儿存在该类病原菌感染，可选择的药物比较有限，初始经验治疗可以考虑使用头孢菌素类药物，来缓解对万古霉素过度使用的压力及耐药菌株的出现；而对于明确为葡萄球菌感染建议参考药敏结果。我院新生儿病区MRSA菌株检出比例已上升至2019年的42.6%，如符合临床症状，考虑其为致病菌，则结合其药敏特点(对莫西沙星、左氧氟沙星、庆大霉素、四环素、利福平、万古霉素、利奈唑胺、替加环素、呋喃妥因敏感性好，对青霉素、红霉素、克林霉素、苯唑西林高度耐药)及新生儿特点首选万古霉素、利奈唑胺等药物抗感染治疗。有文献报道耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)含有由染色体介导mecA基因的基因盒，mecA基因位于MRSA的一个可移动元件染色体mec盒的DNA上，该元件由不同的整合子转座子等组成，它们分别编码不同抗菌药物的耐药基因，产生多药耐药[5]。这给抗感染治疗带来了压力，耐药菌的控制是医院感染的重点、需引起医院相关科室的重视。为让万古霉素、利奈唑胺等药物延缓MRSA耐药性，发挥得更为出色，还需加强院内感染监测工作，限制并合理使用该类药物。

本研究结果显示，检出的G-菌以大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌为主，与2015年相比大肠埃希菌2019年对第三代头孢菌素类药物如头孢曲松等的耐药率有下降；相反，肺炎克雷伯菌对该类药物耐药率有所上升。提示大肠埃希菌产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)有所下降，而肺炎克雷伯菌产ESBLs菌株有所上升，但两者的耐药率仍相对较高。该类产ESBLs的菌株药敏提示对对氨苄西林/舒巴坦、复方磺胺甲唑、头孢唑林、头孢曲松、氨曲南等高度耐药，而对头孢替坦、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南等敏感性较好。有文献提示肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌主要通过产生由质粒介导的ESBLs而获得耐药性，此耐药是由基因突变(可由普通β-内酰胺基因发生突变而来)或是由其他微生物获得耐药的基因而形成，其产物可对青霉素、头孢菌素等抗菌药物产生水解作用[6-7]。目前我院检出的CRE菌株相对较少，因此如考虑G-菌感染的患儿，初始经验性治疗可考虑给予头霉素类、氧头孢类、酶抑制剂复方制剂等；若明确为产ESBLs菌株则需根据药敏结果选药，可给予酶抑制剂复方制剂(如哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦)、碳青霉烯类等抗菌药物治疗。

另外，不容忽视的是肠球菌，主要为屎肠球菌、鹑鸡肠球菌和粪肠球菌，其耐药性与国内外文献报道相似[8-9]，本研究提示新生儿病区的粪肠球菌对除红霉素、克林霉素的敏感性较差外，对其他大多数抗菌药物的敏感性仍较好，可经验性给予氨苄西林等青霉素类药物治疗(由于篇幅受限未在表3中列出)；屎肠球菌对大多数抗菌药物均耐药，仅对万古霉素、利奈唑胺、替加环素等敏感；鹑鸡肠球菌对万古霉素天然耐药，仅对利奈唑胺、替加环素、呋喃妥因等敏感。新生儿药物选择比较局限，对于确诊肠球菌感染者，建议参照药敏结果选药。

通过表5真菌药敏提示所检出的白色念珠菌对氟康唑、伏立康唑敏感性较好，如考虑白色念珠菌感染可以经验性给予氟康唑的治疗。由于检出真菌数量有限，未能完全体现耐药情况。

从表6患儿标本阳性的疾病分布情况，可见新生儿高胆红素血症占24.2% ，但该病种本身并非感染性疾病，可能是医师在送检病原学标本时仅标注主要的初步诊断，而并不是患儿所有的诊断。有研究结果提示，早产儿、高危儿等可能为感染的高危因素，此类患儿往往伴有免疫低下，血浆免疫球蛋白水平较低，容易遭受病原菌的侵入[10]，医师需结合患儿症状体征，给予恰当处理。另外，2012年英国国家卫生与临床研究所(NICE)指南推荐新生儿出现任何早发性感染的风险因素(如足月儿胎膜早破、自发分娩的早产、在早产中怀疑或确实有超过18 h胎膜早破等)或者任何潜在的临床指征(如早产儿需要机械通气、不能解释的大量出血、血小板减少和凝血功能异常、持续性胎儿循环系统症状等)时，需开展检查并立即开始抗菌药物治疗[11]。另外，如有胎膜早破、绒毛膜羊膜炎等，各国指南也有不同的推荐，医师仍需结合患儿症状体征考虑使用抗菌药物预防疗程[12]。

综上所述，新生儿病区送检标本的病原菌以葡萄球菌为主，其次是大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，需结合患儿的病情给予针对性治疗。目前新生儿病区病原菌的耐药趋势仍严峻，需总结耐药特点，指导合理选用抗感染药物，加强感控管理，减少院内感染的发生。