儿科处方/医嘱前置审核规则设置的实践与分析

张奇，侍晓萍，李中

(大连市儿童医院，辽宁大连 116012)

儿童用药安全问题一直是全世界倍受关注的药品安全问题之一[1-2]。世界卫生组织发布的《促进儿童药物安全》报告指出，具有潜在危害的药物治疗错误在儿童中更常见，发生率比成人高3倍。因我国儿科医师缺乏，工作量大、强度高[3]，加之儿童自身生理特性，用药风险远大于成人[4]。我国不合理处方发生率为17%～37%[5]。《医疗机构处方审核规范》明确药师是处方审核工作的第一责任人，药师应当对处方各项内容进行逐一审核。人工医嘱审核模式存在所需审核药师数量多[6]、审核时间不足[7]、审核标准不一致[8]、审核时间滞后等诸多问题。因此，利用信息化技术推行儿科处方/医嘱的前置审核，规范用药行为势在必行。但国内暂无可适用于儿科的处方审核系统。为此，我院临床药师团队针对儿科用药特点，结合我院实际情况优化处方审核规则，设计适用于儿科的处方前置审核系统，提升处方/医嘱合格率，保障儿童用药安全。

1 资料和方法

1.1 资料来源

随机抽取医院信息系统(hospital information system，HIS)中2019年7-9月电子处方10 000张，使用设定好规则的处方前置审核系统进行医嘱点评，与药师点评结果比较两种审核方法差异。比较上线前、上线后两组处方合格率及系统应用前后(2018年第4季度与2019年第4季度)门诊退药率，计算合理处方报错率(假阳性)及不合理处方通过率(假阴性)。

1.2 构建儿科合理用药信息库

总结我院过去3年处方及医嘱点评工作中所收集的资料，建立药品适应证、用法用量、药物配制、配伍禁忌、相互作用、不良反应及处置等儿科专用的药品信息库。资料来源于中英文药品说明书、《中华人民共和国药典临床用药须知(2015年版)》、《新编药物学(第18版)》、《马丁代尔药物大典(第37版)》、MicroMedex、UpToDate、Cochrane数据库、儿科学教材及最新临床指南等。

1.3 儿科超说明书用药规范

根据我院临床实际情况，按照GRADE证据质量分级标准为超说明书用药信息分级；结合MicroMedex超说明书用药证据登记划分标准进行登记评价，给出推荐意见，由药事委员会审核通过，形成处方规则。

1.4 前置审核系统规则设定

1.4.1 给药途径 同一种药物在不同的给药途径下，用法用量、配制方法、配伍禁忌甚至适应证都会有所区别。如头孢菌素类药物，在我院涉及皮内注射(皮试)、静脉注射、静脉滴注、肌肉注射等多种给药途径。因此在设定某一药物的规则时，应先设定给药途径。检索我院HIS中3年内的医嘱，统计所有药物涉及的给药途径，分类整理，以一对多的方式映射到前置审核系统中。

1.4.2 用法用量 将药物在不同给药途径下的对应剂量分别录入系统中。给药剂量随儿童生长发育分段设置；由于药品规格的因素，儿科医师因便于服用及配制，有凑整、去零的情况，对每种药物的使用剂量范围进行适当调整。

1.4.3 药品适用年龄 因药理作用、不良反应、辅料、剂型等原因，每种药物适用的年龄段不同。依据我院用药信息库设定每种药物适用、慎用、禁用的年龄段，并给予相应的风险提示。

1.4.4 相互作用 参考药品说明书、Drug Interaction Facts、MedScape医药搜索引擎及国内外治疗指南等，整理我院现有药物间相互作用，并分为禁忌、慎用、关注、微弱四个风险等级，将相互作用明细及等级录入前置审核系统。等级为禁用的驳回医嘱；慎用与关注等级将具体作用详情进行风险提示，医师酌情使用；轻微相互作用通过审核。

1.4.5 配伍浓度及配伍禁忌 将药物配伍信息在不同途径下的适用溶媒、配制浓度范围上下限录入系统中。依据药品各成分的理化性质及含量，将配伍禁忌分为相容、不相容、易变化三类。系统审核同一组套下的药物及溶媒，如有溶媒及配制浓度不适宜、混合后不稳定及不相容则驳回医嘱。

1.4.6 重复用药 将药物各主要成分对应至系统药理作用类别中，按药品信息库进行分级提示。儿科患者同日就诊多个科室的情况较多，为避免医师不了解患儿当日已开药物，设定系统读取该患者24小时内所有处方及医嘱，进行重复用药审核。

1.5 统计学方法

应用SPSS 22.0软件，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 前置审核系统与人工点评一致性分析

前置审核系统点评合理处方数8 396张，合格率为83.96%，人工点评合理处方数8 213张，合格率82.13%，差异无统计学意义(χ2=3.81，P>0.05)。人工点评和系统点评结果不一致的有560张处方，其中假阳性251张，假阴性309张。系统审核与人工点评一致率为94.40%。见表1、表2。

表1 假阳性处方构成

表2 假阴性处方构成

假阳性结果中以系统判断用法用量不适宜为主。分析原因为系统判断患儿年龄严格按出生年月日计算，医师开具处方时会对年龄估算，有一定弹性范围。假阴性处方主要以无适应证用药为主。现阶段前置审核系统暂无法匹配HIS诊断及实验室信息系统(LIS)检验指标，需日后改善。

2.2 前置审核系统应用前后处方合格率比较

审核系统应用前处方合格率为82.13%，应用后为87.91%，处方合格率提升5.78%(χ2=130.70，P<0.01)。各类型不合格处方条数较前置审核系统应用前均改善明显，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 前置审核系统应用前后不合理处方情况比较 条

2.3 前置审核系统应用前后门诊退药率比较

前置审核系统应用后，门诊退药率由应用前的21.94/10 000降至13.35/10 000，下降39.15%，退药率显著降低(χ2=34.24，P<0.01)。

2.4 医师满意度调查结果

医师满意度调查问卷发出100份，收回96份。93.75%的医师认为前置审核系统可规避处方/医嘱中存在问题，为安全用药提供保障，且前置审核系统的使用并未干扰正常工作。

3 讨论

3.1 设置儿科处方/医嘱审核规则的必要性

安全合理用药是儿童药物治疗的核心。但在繁忙的工作中，医师和药师都很难有精力保证医嘱的正确性。同时，药师专业知识储备的差异、主观判断标准的不一致等因素均会影响审方合理性的判定结果。信息医嘱审核系统能够节省医嘱审核时间、降低用药错误发生率，相比于人工审核模式具有明显优势[9-10]。但儿科用药的复杂性高于成人。儿科超说明书用药率显著高于成人[11-13]，且用药剂量需按年龄、体质量、体表面积等计算，国内现有医嘱审核系统并不适用于儿科医嘱的审核，须将系统规则按儿科用药特点进行调整。自2019年10月起，我院自定规则的处方/医嘱前置审核系统应用已近1年的时间，处方及医嘱的合格率显著提升，同时也确保了超说明书用药规则的统一。本研究结果显示，我院临床药师设计的处方/医嘱前置审核系统的规则适用于儿科专业，审核系统显著提高了我院门诊处方的合格率，降低退药率，并且得到了医师的认可。

3.2 药品知识库的建立与维护

药品知识库是对临床及药学专业知识的理解、归纳、筛选及总结后最终抽象形成信息数据，为审核系统提供相应的判断规则，是审核系统的核心部分，其完整性、一致性、灵活性及信息化处理的合理性，影响着审核系统运行效率及正确率。知识库的建立是一个长期、反复的过程，必须经过不断的修改、测试、扩充才能满足系统要求。临床药师须关注新增药品、官方修改说明书、医院增加新的管理需求、指南共识等总结新的使用经验，并主动走访临床专家，学习补充知识空缺。定期汇总审核中发现的问题，与相关临床科室沟通；如有新的超说明书用药循证医学证据，向医院药事管理委员会申请，通过后将其维护进知识库，设定新的数据规则，形成良性的闭环式药事管理模式。

3.3 审核规则的设定与风险分级管理

审核规则设定过程中我们发现，过于宽泛的设定会增加错误处方/医嘱通过率，增加用药风险；而过于严苛的限定，会导致审核结果假阳性过高，频繁干扰医师，影响工作效率，延长就诊时间，降低患者满意度，继而会出现医师对警报疲劳的问题。警报疲劳是指过多不需采取行动的，或者假阳性的警告让医师对报错脱敏，并对警告置之不理或延后处理，最终可能导致延误治疗的情况[14]。警报疲劳的根本原因之一是系统警报与临床的相关性低。为了解决上述问题，我们将儿科用药剂量反复模拟测试，根据药物使用的安全性适当调整，精细化设定规则，保证假阴性处方/医嘱的风险在可控范围内；将警报根据相互作用、配伍禁忌的严重程度进行分级，提示将警报根据严重程度进行分级，可避免医师对重要警报的忽视。最终系统判断与人工点评结果一致率为94.40%，93.75%的医师表示系统能有效避免错误处方，未对正常工作产生干扰。

3.4 药品适应证管理

临床诊断与药品适应证不适宜是我院现存不合理处方的主要问题之一。现阶段我院因医保要求，HIS无法采用国际疾病分类(International Classification of disea-ses，ICD)规范诊断命名，审核系统暂时无法实现对药品适应证的审核。并且ICD分类十分复杂，如何与审核系统对接是日后工作的重点之一。儿科门诊规范诊断库的建设正在有序进行中，临床药师团队已从HIS调取各专业常用临床诊断，对收集的诊断进行分析评价，按ICD疾病谱分类建立儿科各专业诊断库，并基于儿科疾病谱的特点和儿科临床的特殊需求，与专科用药整合匹配。待HIS诊断采用ICD后，可实现系统对药物适应证的审核。

我院适应证不适宜的处方中，营养补充剂(口服维生素D、钙剂等)与中成药占比较高，分别占到适应证不适宜处方总数的33.56%与18.47%。经调查，营养补充剂占比高的原因为家长主动要求医师开具营养补充剂。为节省患者就诊时间，多数医师不愿拒绝患者要求。经医务科协调，现阶段有此类要求的患者可至我院设立的方便门诊开药。中成药占比高的主要原因为西医医师对中医理论、中医诊断及药性缺乏认识，辨证不足所导致。为此，我院组织主任中医师及中药师为西医师培训，按辨证施治原则为患儿用药。同时借助专科用药管理，设定药物使用的科室及医师权限，弥补系统的不足。借助行政手段及信息系统管理，现阶段我院适应证不适宜处方已明显减少，占点评处方总数的2.27%。

3.5 处方/属嘱前置审核系统的改进方向及工作重点

下一步工作中，临床药学药师与主任中药师共同分析中成药组分、药性及成分含量，列出联用中成药间、中成药与西药间可能存在的风险，避免相关重复用药，使中成药的使用更加合理。对于未公布方剂成分的药物，我们会持续关注临床使用情况，搜集相关文献报道，填补相关数据空白。

同时也应注意到，糖皮质激素、解热镇痛药等药物临床适应证较多，不同疾病或不同治疗阶段剂量差异很大，准确判断适应证与剂量的适宜性需要审核系统与HIS、实验室信息管理系统(LIS)通畅传递数据。对于肝、肾功能损伤的患儿，药物的用法用量及给药间隔需依据损伤程度进行调整。临床药学已在药学信息库中建立用药调整相关内容，并与信息科积极合作，力求运用计算机语言早日实现上述功能。随着工作的完善，审核系统可读取LIS中的肝肾功能检测指标，更精准地判断用药剂量，降低用药风险。住院医嘱信息化审核的效果也是日后工作关注的重点，并研究审核系统对患儿住院时长、不良事件发生率等临床效果的影响。

现代儿科医学发展迅速，信息化系统只是在技术层面实现了处方/医嘱前置审核的可能性，规则的制定、数据的维护、功能的完善都离不开临床药师的辛勤工作，也督促着药师不断学习，在广度和深度上增加知识储备。在药师与医师的共同努力下，处方/医嘱前置审核系统定能为儿科用药提供更全面的保障。