医院管理者披露医疗错误认知及态度的扎根理论研究

2021-11-05漆加兴李晓莉黄蓉蓉陈贵儒

中国医院 2021年9期

■ 罗鑫漆加兴李晓莉黄蓉蓉陈贵儒

医疗错误披露指医疗机构主动与患者及家属就意外医疗事件/错误进行完整和诚实的沟通，讨论发生的事件，并说明错误和后果的关系及对患者的意义[1-2]。目前我国披露医疗错误相关研究较少，主要集中在医务人员主动告知医疗错误的看法和经验，以及医疗纠纷沟通、如何道歉方面[3-8]，对医院管理者的认知及态度的研究不足。医疗机构是披露医疗错误的主体，基于管理者视角诠释医院披露医疗错误规律非常重要。本研究旨在了解医院管理者对医疗错误披露的认知、态度和决策过程，以期为医疗机构开发披露项目，构建披露体系提供理论参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2020年7～10月选择贵州、四川省4所综合性三级甲等医院管理者为研究对象。纳入标准：本科及以上学历，现任职务为护士长、科主任、医务科科长、护理部主任（副主任）、院长（副院长）职务，具有医师、技师、药师、护士执业资格证书；排除标准：任现职时间≤3年，所任职务分管内容与临床无关者。样本量遵守信息饱和原则及理论类属饱和原则。

1.2 研究设计

基于诠释性哲学范式的扎根理论研究，使用半结构式访谈，首先通过有目的滚雪球抽样方法选择研究对象，然后根据理论类属再抽样，数据分析遵循扎根理论原则[9]。

1.3 资料收集及分析

3名经过训练的访谈员访谈前1周与参与者取得联系，告知访谈目的和内容，约定访谈时间、地点；访谈由1名访谈员对1名受访者，首先进行自我介绍及履行知情同意告知，然后按照访谈提纲逐个提问（适时试探及追问），最后参与者填写一般资料问卷。访谈结束48小时内由访谈员完成录音或访谈笔记的整理、翻译、转录，由4名经培训的校对员校对转录稿。3名访谈员同时独立编码前5份录音访谈资料，然后对比编码的差异，通过讨论统一编码后形成代码本（项目负责人对代码本进行比较、审核）；资料转录、编码、分析均采用手工方式。数据分析与采集同期进行，新的访谈资料在96小时内完成编码分析。对编码进行描述比较和分类，然后使用类别进行后续分析形成理论类属，根据理论类属进行目的抽样，直至信息及理论类属饱和。通过比较解释、异常数据解释、参考研究的概念框架修正和完善理论。采用听取参与者反馈及回归数据2种方法检验编码、理论类属及构建理论对数据的匹配度以确保研究效度。

1.4 研究工具

1.4.1 访谈提纲。根据研究目的编制访谈提纲，经1名质性研究方法学专家、1名心理学专家和2名医院管理专家审核通过：（1）双方自我介绍，访谈前知情同意；（2）研究者首先通过举例向参与者介绍“医院告知患方用药错误事件并请求原谅”的案例，要求参与者用自己的语言描述对“披露”的理解；（3）向参与者介绍国外对“披露”的定义；（4）您对医疗机构向患者/家属披露医疗错误有什么看法？（5）您怎么看待医疗机构主动向患者及家属披露医疗错误的要求？（6）从管理者的角度，您觉得促使医院披露的因素有哪些？阻碍医院披露的因素有哪些？（7）关于披露，您还有什么补充吗？

1.4.2 参与者一般资料问卷。研究组自制问卷，包括参与者年龄、性别、学历、民族、职业、职称、岗位及从事该岗位的时间；单独问题：我觉得医生对待病人是完全诚实的，要求参与者对选项非常同意、同意、中立、不同意、非常不同意进行选择。

1.5 研究采纳的理论及概念框架

计划行为理论假设的前提是人的行为是在其主体意识支配下发生的，各种行为发生前要进行信息加工、分析和思考，一系列的理由决定了人们实施行为的动机，人们所认为的“合理性”是行为发生和维持的主要原因[10]。本研究旨在探索管理者采取披露行为的主体意识和决策过程，因此建立了以行为态度、主观规范、感知行为控制、行为意向、实际行动的概念框架。

1.6 研究伦理及质量控制

本研究经项目负责人所在医疗机构医院伦理委员会审查批准，伦理编号：阿医伦审研2019008。研究伦理考量还包括：提前1周告知访谈内容，参与者知情同意后，可选择或拒绝访谈录音（拒绝录音者使用访谈记录）；不记录参与者姓名、电话等敏感个人信息，采用编码标识代替参与者姓名，保护个人隐私，确保匿名性。参与者可拒绝本研究，可在任何时候退出本研究。滚雪球抽样过程中，潜在受访者参与意向通过已受访者间接传递，确认参与后履行知情同意程序。知情同意包括口头和书面两种形式。

质量控制：基于扎根理论原则进行数据分析及理论构建；及时资料转录、校对、翻译、编码、分析；使用经培训的转录、校对、编码员，对不同编码研究员数据编码的一致性进行审查，确保数据准备和文本资料分析阶段的质量；使用听取参与者的反馈及回归数据的方法控制研究效度。

2 研究结果

2.1 参与者一般资料

参与者共18人，当访谈至第15人时，不能提取出新的编码和理论类属，继续访谈3人后停止纳入新的参与者。其中4人在访谈深入后，认为讨论问题太敏感中途退出，2人在结束访谈后认为“访谈中论述可能有不当”要求退出，最终仅12名参与者（P1～12，原始数据见表1）资料纳入分析。12名参与者中有3名参与者接受了回访，对研究理论编码和框架给予反馈。访谈最终获得录音8份，访谈笔记4份，访谈时间16～38分钟。参与者年龄39～55岁，女性6人，硕士及以上学历4人，汉族9人，藏族3人；职业：护士5人，医生5人，药剂师2人；职称：中级1人，高级11人；岗位：护士长2人，科主任5人，护理部主任/副主任3人，院长2人；参与者任职当前岗位年限5～17年。

表1 研究原始数据示例

2.2 参与者对披露医疗错误的认知

2.2.1 参与者对披露的看法。研究者举例向参与者介绍“医院告知患方用药错误事件并请求原谅”的案例，要求参与者用自己的语言描述对“披露”的理解，主要描述为“医院向患者/家属告知医疗差错、事故，解释错误的原因取得理解和原谅，协商后续处理的办法及赔偿”。其中，“披露的对象为患者及家属，披露的主体为医院”参与者表述一致；对医疗差错、事故的描述为“医院存在过错的事件”，对事件的范畴描述为医疗纠纷、医疗事故、纠纷事故、不良事件、医疗差错、医疗错误、安全事件、护理问题、护理缺陷、护理不良事件、投诉、患者不满；参与者一致同意披露“患方知情的错误”；对“患方不知情的错误”是否纳入披露看法不一致，如P2、P6。

2.2.2 基于参与者视角识别披露的类型。主动披露：主动告知患者不知晓的事件，如P6。被动披露：告知患者知晓的事件，如P1。选择性披露：对发生的事件选择性纳入披露或者对披露的具体内容进行选择，如P1、P8。完整披露：对发生的所有事件及事件相关的信息均予以告知，如P8。

2.2.3 参与者对披露的其他看法。挑战性新理念：参与者对披露的态度是谨慎的，他们认为落实披露对医务人员个人、医疗机构具有挑战性，如P1。

承认人的易错性：参与者认为“人犯错”客观存在，人无完人，如P3、P11。

严重医疗错误难以被原谅：参与者认为严重后果的医疗错误患者及家属是难以原谅的，如P7。

预先告知的作用：预先告知影响责任程度的判定，如“首先事先告知清楚，即使发生了不好的结果，你的责任的确是要小得多”。患方误解预先告知是医生推卸医疗风险和责任，如P5。充分预先告知不等于逃避责任：预先告知的动机不是逃避责任，有充分预先告知，但医院仍承担了一定责任和赔偿的案例，如P12、P5。

现实与道德冲突：基于道德实施披露是对患者权益的保护，但现实中可能导致不利后果。如P4。

承担管理责任也承受巨大压力：向患者及家属沟通取得理解和原谅是管理者的职责，但处理过程中个人承担了巨大心理压力和倦怠，如P7。

2.3 参与者披露医疗错误的态度

2.3.1 通过访谈识别参与者披露态度。根据患者对医疗错误是否知情，参与者披露态度有区别。当患方知情时参与者均同意进行披露，如P2、P3。当患方不知情时，同意披露的有7人（其中2人同意披露一般后果事件，4人同意披露严重后果事件，1人同意披露所有事件），态度中立的有3人，不同意的有2人。

2.3.2 通过单独问题“我觉得医生对待病人是完全诚实的”识别参与者披露态度，回答非常同意的有2人、同意有7人、态度中立有1人、不同意有2人。

2.4 促进医院披露医疗错误的因素

保障患者权利：包括知情权、选择权、监督权、获得赔偿的权利，如P3。

掌握主动权：医院主动解决问题不仅能够获得患方理解信任，还取得一定优势，如P10。

促进医疗系统改进：从错误中学习能够促进整个医疗系统改进，如P3。

体现个人-机构-社会的价值体系：包括公立医院公益性属性，保护患方作为受害者权益的社会认同，个人坦荡、诚恳的处世原则和为人民服务的认知倾向，如P8、P10。

主动上报不良事件：上报的不良事件越多，披露的机会越多，如P1。

2.5 阻碍医院披露医疗错误的因素

披露前评估：估计披露后潜在的损失和危险，包括纠纷赔偿增加，负面新闻传播，影响医院名誉，增加员工心理、职业负担，如P1、P6、P8、P9。

缺乏“犯错是人的天性”认识：患方、医务人员、社会对“人会犯错的客观现实”缺乏认识，认为医疗错误是不能发生和被原谅的，如P1～2、P4。

复杂的披露决策：事件性质、患者损伤程度影响参与者披露决定，如P2～3、P11。尊重地区民俗习惯和信仰，如P5。

缺乏组织指导：批露的决定和实施不是个人行为，应当多部门合作参与，如P2、P6～7。

缺乏法律和政策保障：包括医院诉讼多需赔偿，政策指引倾向患方，缺乏针对主动披露的法律、文件，没有成功案例可借鉴，如P2、P4～5。

患方特征：参与者认为有医学背景，产科和儿科，锱铢必较有纠纷历史或倾向的，机关单位领导的患者应谨慎披露，如P1～2、P7。

对披露的结果不乐观：参与者反馈认为实施告知时医院和患方是相互作用的，难以提前预估患方的反应，如P7。

2.6 管理者披露医疗错误的决策流程

对编码和理论类属进行比较、关联、分类，最终得出管理者披露医疗错误的决策流程，见图1。披露前评估、披露决策及披露方式选择为决策的关键环节。

图1 管理者披露医疗错误决策流程

2.7 管理者披露医疗错误的理论框架

基于概念框架，纳入管理者披露医疗错误决策流程，进一步整合归纳研究的编码和理论类属，最终形成了管理者披露医疗错误的理论框架，见图2。披露意向、披露前评估、披露决策是该理论框架的核心，医院内部、外部文化环境构成了具有影响力的文化意义体系。

图2 管理者披露医疗错误理论框架

3 讨论

3.1 医院管理者对披露的关键要素认识不足

研究显示参与者对披露关键要素认知不足，主要表现为对披露范畴、形式、目的及内容的认识比较局限。如表2所示与相关研究结果有一定差异[2-3，11]。参与者对披露患者不知情事件看法比较复杂，可能与作为管理者处理医疗错误、事故采取相对回避策略及缺乏积极管理体验有关；部分管理者认为基于道德，病人有“权利”知道和得到诚实的沟通；但主动披露也可能增加纠纷风险和赔偿成本。从披露的类型看，参与者倾向于选择性披露。

表2 管理者对披露关键要素的认知及与相关研究比较

3.2 提高对披露认识有助于改善管理者的披露态度

医疗错误发生的原因非常复杂，包括人的易错性、临床复杂性、制度缺陷、防御障碍等[12-13]，参与者可能过度关注“人犯错”而形成“不能犯错，所有错误均能预防”“错误难以被原谅”“必须有充分预先告知”的偏见，从而导致披露态度差异。而管理者往往先评估披露后果[5]，再选择披露形式、类型[6]。不同研究关于披露结果的报道有差异：有研究显示医疗纠纷判决判赔率、医疗过错认定率均较高[14-15]；有研究显示839例错误事件中仅6.3%被患方有意提起诉讼[16]；披露不仅能预防不良事件发生，还能降低医院诉讼成本[4]，因此不能片面认定披露后纠纷赔偿一定增多。披露本身可能导致参与者生理、心理、职业伤害，构建组织支持项目，加强安全文化建设非常重要[17]。

3.3 医院实施披露需控制促进和阻碍因素

向患方披露不良事件已成为国际规范和趋势[3]，但仍面临多种挑战和障碍。本研究显示披露前评估、地区民俗习惯、事件相关方对医疗行为的容错态度可能阻碍管理者做出积极的披露决策。有学者认为披露的挑战还包括安全理论与患者期望之间的冲突，法律特权与公开披露之间的冲突，披露信心和技能等[3，18-19]。目前，我国披露相关研究较少，有研究认为主动披露有顾虑，存在害怕失去患者信任和责备等障碍[5-7]。在临床中，披露实践以被动披露为主，绝大多数涉及医疗纠纷。因此，研究者尚需从披露认知、态度、行为、教育、政策、法律等多方面开展深入研究，进一步了解、控制披露的影响因素，为提高医院披露能力、构建透明患者安全文化提供依据。

3.4 识别管理者披露决策流程及理论框架有利于披露实践

从图1、图2可以看出，披露意向、披露前评估、披露决策及披露方式选择是关键的决策环节和理论要素，各环节具有连续性。披露不是独立存在的，它与社会和医院整个文化体系密切相关，图2理论框架提示文化意义体系影响管理者的披露意向（例如“默会”和“潜意识”）。本研究识别的医院内部患者安全文化包括报告文化、“人的易错性”；有学者认为现有的组织文化不利于医疗差错披露，组织氛围干扰了披露过程[20]；其他学者认为还包括公正文化、员工培训等[18，21]。其次，广泛的社会文化例如社会价值体系、现实与道德冲突、现有的政策法律体系等使披露实践更加复杂[3-4，22]。由此可见，披露决策流程及理论框架能够一定程度解释、预测管理者对披露认识、决策的规律，为医院和政府制定披露相关政策、方案提供参考。