广东地区神经源性膀胱康复护理管理及间歇导尿临床应用现况调查

周君桂，周民，庞凡，刘瑜，郭梦梦

1.南方医科大学南方医院，广东广州市 510515；2.衡阳市第三人民医院，湖南衡阳市421101

神经源性膀胱(neurogenic bladder,NB)是指由于神经功能障碍而导致的排尿功能障碍，严重影响患者的生活质量。且NB 导致的尿路感染、上尿路损伤等并发症不仅增加患者的痛苦及医疗费用，甚至引发肾功能衰竭及生命危险。清洁间歇导尿(clean intermittent catheterization,CIC)是处理NB 的首选方法[1]，在规范化的医疗干预及护理指导下，患者可居家进行自我膀胱管理。我国《神经源性膀胱护理指南(2011 年版)》[1]发布以来，广东省康复护理专家对该指南进行解读、技术推广、病例应用等，旨在科学地引导广东地区的护理人员规范地进行NB 的护理。经过6 年的临床实践，《神经源性膀胱护理实践指南(2017 年版)》[2]对2011版指南进行修订、完善，且参与修订的人员增加了康复科、神经泌尿科等医疗专家，体现了多学科合作，更加增加了NB的风险管理及终身随访。但是，从指南到临床应用需要通过“知、信、行”才能有效应用于患者。本研究旨在对广东地区护士的NB 护理及CIC 技术应用现况进行调查，为下一步指南临床规范应用提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象

对广东省12 个市镇各级医院的241 名护士进行现况调查。纳入标准：医院从事护理工作的具有护士执照的护士。调查时间2020 年12 月至2021 年1 月，为期2个月。

1.2 方法

1.2.1 调查问卷设计

依据国内外指南、专家共识[1-5]等文献，结合临床应用进行问卷设计，内容包括5 个部分。①调查对象的基本情况。②护士对NB 和CIC 相关护理知晓自我评价共计18 个条目，每个条目采取Likert 5 级评分法计分，1 分为完全不知道，2 分为知道较少，3 分为知道一些，4分为知道较多，5分为完全知道，最高得分90 分，最低18 分。③护士对NB 的并发症及风险管理共计16个条目，计算正确与否。④排尿障碍患者临床护理现状及护士参加培训管理意愿调查，共计12个是非题。⑤护士对排尿障碍患者的应对情况，共计5 个多选题。

1.2.2 调查方法

研究人员将设计好的问卷条目输入问卷星，在广州市某三甲医院进行预调查40 例，剔除有歧义的条目，对难以理解的词语进行修订，形成最终的问卷表，经统计学内容一致性检验，Cronbachα为0.882。通过广东省各地的共计12个市县级护理组织进行调查研究，每个手机号只能填写1次。

1.3 统计学分析

采用SPSS 21.0 软件进行统计学分析。计量资料符合正态分布，采用()描述；计数资料采用频数、构成比描述。采用单因素方差分析对不同地区、医院、职称、教育背景等护士的基本专业知识水平进行分析。显著性水平α=0.05。

2 结果

2.1 护士对NB 和CIC 相关护理知识知晓自我评价得分情况

护士自我评价得分均不高，＜2.5分的条目有膀胱功能评定方法、膀胱容量压力测定方法、出院后CIC患者随访的项目及时间、CIC 患者再次评估的时机。见表1。

表1 护士对NB和CIC相关护理知识知晓自我评价得分(n=241)

不同年龄段、学历、职称、工作年限、医院级别、工作科室和是否专科护士对于18 个NB 和CIC 相关护理知识知晓自我评价总得分有显著性差异(P＜0.05)。见表2。

表2 不同组间护士对NB和CIC相关护理知识知晓自我评价得分比较(n=241)

2.2 护士对NB的并发症及风险管理答题情况

护士对NB的并发症及风险管理答题正确率较低，答题正确率高于85%的有3 个条目，分别为CIC 每日饮水量、膀胱输尿管返流的诱因及排尿障碍患者出现漏尿的原因。见表3。

表3 护士对NB的并发症及风险管理答题正确率(n=241)

2.3 排尿障碍患者临床护理现况及护士参加培训意愿情况

61.8%护士所在的科室或医院开展了CIC，50.2%亲自指导过患者CIC，但仅31.5%对居家CIC 进行管理。27.8%的护士曾参加过相关培训，71.8%的护士愿意参加专项培训，87.7%的护士愿意加入NB 护理联盟，为转诊及出院后患者服务。见表4。

表4 排尿障碍患者临床护理现状及护士参加培训意愿调查(n=241)

2.4 护士对排尿障碍患者的应对情况

67.2%护士回答仍采用留置尿管，仅24.1%使用CIC。发现仅9.9%医生对排尿障碍采取积极措施。在临床开展CIC 的阻力方面，70%以上认为是知识缺乏、关注不够及培训不足、担心尿路感染。见表5。

表5 护士对排尿障碍患者的应对情况调查(n=241)

3 讨论

3.1 临床护士对NB 和CIC 相关护理知识的认知亟待提高

虽然2011 年我国第一个NB 护理指南发表已10年，但本调查结果显示，临床护士对于NB 和CIC 相关知识认知度仍不高。国际尿控协会已推荐CIC 作为协助排空膀胱的有效方法及金标准[6]。本调查发现，导致NB 最常见的诊断为脊髓损伤。国外报道手术后导致的医源性损伤如宫颈癌根治术后NB 发生率为30%～85%[7]。下尿路症状是帕金森病的常见症状，尤其是慢性尿潴留，目前管理这种NB 的金标准也是基于自我CIC[8]。以上说明临床有较多的NB 患者，不同科室的护士均有可能护理此类患者，这要求护士需掌握NB 和CIC 的相关知识，从而为患者提供更科学有效的护理。本研究显示，仅27.8%护士参加过NB 护理的专项技术培训或进修，85%护士认为临床开展CIC 的阻力是知识缺乏及培训不足，且三级甲等医院的得分较低级别的医院高，这说明部分基层医院尤其受地域及医院级别的影响，学习机会少，知识更新慢，但相当多的NB 患者尤其脊髓损伤患者出院后回到社区或村镇，他们更需要专业的膀胱管理。NB 和CIC 技术作为重要康复护理技术已写入《康复护理学》[9]的教材中，建议将《康复护理学》纳入护理的大学教育课程中，增加教育广度，在知识的推广方面，由省护理学会与当地的护理学会联动，组织相关课程及专家送知识下乡，扩大继续教育覆盖面。而在专项培训方式增加线上与线下相结合，建立网络课程中心，护士可通过课程回放学习，使得学习的时间和地域不受限制，使更多的护士及患者受益。

3.2 护士对NB的并发症及风险管理知识掌握不足

本调查发现，关于NB 的评定及并发症等问题答题正确率较低。并发症关乎患者的生命安全及远期危害。NB 因长期留置尿管、膀胱排空障碍、尿潴留等容易引起反复尿路感染，有文献报道发生率为53.17%[10]，最有效预防尿路感染的方法是严格掌握留置尿管的适应症，尽早开始规律的CIC。NB 逼尿肌括约肌失协调，采用不恰当的排尿方式如叩击排尿、腹压排尿等易致膀胱压力高，逼尿肌漏尿点压力＞40 cmH2O 是上尿路扩张积水的重要机制[11]。当膀胱压力＞40 cmH2O，均有可能导致输尿管返流，严重的导致肾积水、肾衰等。肾衰是NB 患者死亡的首要原因[12]。因此NB 的首要目标是保护上尿路的功能，防止发生肾盂肾炎、肾积水导致的肾功能衰竭，其次才是改善排尿障碍症状，提高生活质量[13]。保护上尿路安全的策略为去除诱发因素，使用M 受体阻滞药物、肉毒素微创治疗[14]、膀胱扩大手术治疗[15]三步进阶来降低逼尿肌的张力及膀胱压力后，再进行CIC 促使排空。NB 诊断及治疗效果评价的金标准是影像尿动力学检查[3]。虽然关于NB并发症的处理需要依赖多学科之间的合作，但并发症的症状观察、诱发危险因素识别及患者转介需要依赖护士熟悉专业知识，及时准确地做好判断及处理。

T6以上的脊髓损伤患者20%～70%可并发自主神经反射异常[16-18]，80%是由于过度膨胀的膀胱所致疼痛刺激交感神经过度反应。英国将自主神经过反射列为急诊分诊需紧急处理的病情之一，处理的原则为密切监测血压变化的同时排除刺激因素，立即为患者导尿[19]。由于其主要的临床表现易被误诊，得不到及时处理导致严重后果，因此护士作为NB 患者的病情观察者、护理者及教育者，需要具备相关专业知识，及时识别并发症的表现、风险因素并紧急处理，由于大多数患者需要终生管理，并发症往往发生在患者出院后的居家管理中，因此，护士不仅要教育患者自我管理并发症，出院后跟踪随访也非常重要。CIC 是一种重要的处理排尿功能障碍的手段，但它不能保护上尿路功能[20]，当患者存在膀胱输尿管返流及频繁的自主神经反射异常时，需要进行全面的评估及个性化对症处理，有的甚至需要留置尿管持续引流以缓解对上尿路的压力。

3.3 护士对排尿障碍应对积极性不够，可通过“知、信、行”三个环节推广规范的管理

本调查发现，半数以上护士所在的医院开展了CIC，说明我国NB 护理指南发布，对广东省相关专科护理影响较大。本调查发现，医生对排尿障碍的患者较少采取积极的态度，常给予留置尿管。因为排尿障碍属于泌尿专科问题，其他专科医生难以全面了解，医生的不支持是造成临床护理指南执行的重要屏障。一种新的指南执行或新技术的开展需要通过“知、信、行”[21]三个递进环节进行推进，也可通过患者现身发挥“同伴教育”[22]作用，让同类患者及其医生产生信心并接受，再落实到“行”的过程中。虽然也有文献报道可选择重复使用的导管，但重复使用会使患者暴露于大量可能的清洁技术和增加清洁及保存导管的复杂操作中，所有研究均认为使用一次性导管(亲水涂层或未涂层)可降低尿路感染的风险[23]。而针对护士导尿人力不足的问题，指南建议护士应加强宣教及指导患者进行自我CIC，使其掌握并长期坚持，这样可以增加患者的自我护理能力及自我照顾的信心。

3.4 护士学习意愿较强，在NB 患者的临床护理及出院后随访中发挥重要作用

大部分护士意识到NB 管理的重要性，且学习意愿非常强，愿意帮助NB 患者共同进行膀胱管理。尽管NB 患者选择长期坚持CIC 有许多显著优势，但随着病程的延长，患者CIC 依从性仍然较低[24-25]。国外文献报道[26]，在医院NB 患者已学会使用CIC 进行膀胱治疗，出院后仍有大比例的患者从CIC 过渡到其他不太理想的膀胱管理策略，常见的是留置导管，而停止CIC 最常见的原因是导尿不方便、漏尿和过多的尿路感染。停止CIC 和复发性尿路感染的患者生活质量较差。

因此指南建议NB 患者需要定期随访[2-3]，但NB患者神经功能障碍活动受限，随访率低。此外患者如果居家出现不适就近就诊，由于知识普及度不高，社区医生或下一级医院并不一定能进行专业的诊治，建议NB 的患者除了在医院能得到规范的治疗，在出院后也能得到相对专业的管理和指导，具有专业知识的护士可以在随访和出院后管理中发挥重要作用。为了做好这项工作，首先需要在各级医院及社区医疗机构培养NB 管理专业医疗护理人才，在我国家庭医生仍未普及的情况下，不同区域NB 管理的护士可以借助互联网建立护理联盟，将患者的信息通过互联网联盟进行管理，使得患者无论在何地，都能联系管理自己的护士，且能通过联盟指引到较为专业的就近医院就诊。

利益冲突声明：所有作者声明不存在利益冲突。