关于de Winter心电图改变的新认识

谷云飞 吴林 刘彤

471000 郑州大学附属洛阳中心医院心内科，洛阳市心脑血管病研究所(谷云飞)；100034 北京大学第一医院心内科(吴林)；300211 天津医科大学第二医院心内科(刘彤)

急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)根据患者发作时心电图有无ST段抬高，分为急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)和非ST段抬高型ACS(non-ST-segment elevation ACS，NSTE-ACS)。多数STEMI的发生是由于罪犯血管的急性完全闭塞，因此尽早血管再通、有条件时急诊冠状动脉造影及介入治疗是目前的推荐。对于NSTE-ACS，指南要求按危险分层选择冠状动脉造影时间，如极高危患者需在2 h内进行介入治疗，非高危患者可推迟介入治疗的时间[1]。值得注意的是，部分患者在冠状动脉急性闭塞时并不出现ST段抬高[2]，而是出现其他心电图异常，称为STEMI等危心电图改变，这些患者同样需要尽早进行急诊再灌注治疗[3]。其中表现为前壁ST段上斜型压低伴T波高尖的心电图改变者，称为de Winter心电图改变。de Winter心电图改变是NSTE-ACS中的一种特殊类型，需要临床医生高度重视并能够早期识别。由于其缺乏大样本的临床研究，目前对de Winter心电图改变的规范命名和预测价值需要进一步明确。

1 de Winter心电图改变的历史回顾

荷兰鹿特丹心内科医生de Winter等于2008年回顾分析1 532例诊断为ACS并经冠状动脉造影证实左前降支近段闭塞患者的心电图，其中30例未出现典型STEMI超急性期心电图改变，而呈现ST段上斜型压低伴T波高尖型改变[4]。典型心电图改变为胸导联V1～V6呈ST段上斜型压低≥0.1 mV，T波高尖且对称，其他表现有aVR导联J点抬高0.2～2 mm，下壁导联ST段中度压低等[5]，如图1所示。进一步研究发现，此类心电图表现在前降支闭塞患者中的发生率约为2%，与前降支闭塞的典型STEMI相比，患者发病年龄较轻、男性较多、高脂血症比例更高[6]。此后相关文章以de Winter心电图改变或综合征来命名此类心电图改变。

可见下壁、前壁ST段上斜型压低，前壁T波高尖图1 典型de Winter心电图改变示例

Dressler等[7]在1947年报告27例急性心肌梗死患者中有24例早期出现高尖T波不伴ST段抬高，部分病例心电图急性期出现J点下移，ST段下斜型压低伴T波高尖，符合目前de Winter心电图改变的特征，随后进展为前壁ST段抬高型心肌梗死。目前针对de Winter心电图改变的发生机制考虑为罪犯血管的非完全闭塞，在Dressler等[7]的文章中同样也推测这种心电图改变与非完全闭塞血管病变相关。1988年Sclarovsky等[8]的文章中描述过两组患者，一组为前壁ST段压低伴T波直立，这组患者多为前降支病变，另一组为前壁ST段压低伴T波倒置，这组患者多为左主干或三支血管病变，而前一组患者心电图符合de Winter心电图改变的标准。2004年Nikus等[9]得出类似结果，其所描述的ST段压低伴T波直立的心电图也符合de Winter心电图改变。因此，在2008年de Winter描述此类心电图改变之前，实际临床已多次报道了此类心电图改变。

2018年Littmann认为，Dressler比de Winter早61年描述了此类心电图改变，这种心电图改变可进展为STEMI，命名为Dressler-de Winter心电图改变更为合适[10]。

2 de Winter心电图改变提示前降支病变的特异性

早期研究认为，de Winter心电图改变患者冠状动脉造影存在前降支闭塞或次全闭塞，是其被认为是STEMI等危心电图改变的主要原因[4， 6]。越来越多的病例报告表明，此类心电图改变预测前降支严重病变的特异性不足。有报告1例de Winter心电图改变患者，急诊造影无冠状动脉狭窄，肌钙蛋白升高及心肌磁共振检查证实为急性心肌炎[11]。另外1例患者心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF和V4～V6导联ST段从J点处开始上斜型压低，T波正向对称，aVR导联ST段抬高，符合de Winter心电图改变，冠状动脉造影为右冠状动脉近段闭塞[12]。前降支分支栓塞患者也可出现de Winter心电图改变[13]。荟萃分析表明，de Winter心电图改变对于前降支闭塞的阳性预测率为50%～85.7%，因此不能完全预测前降支闭塞病变[14]。国内一项回顾分析研究中纳入急性前壁心肌梗死患者467例，14例出现de Winter心电图改变，占3%，冠状动脉造影证实11例为前降支病变，1例无明显血管狭窄，1例为左主干病变，1例为回旋支病变[15]。因此对于符合de Winter心电图改变的患者，不能据此确定前降支闭塞，需要结合病史及其他相关检查。

3 de Winter心电图改变的动态变化

早期认为de Winter心电图改变可直接提示透壁心肌梗死，不会动态演变为STEMI。但随着相关病例报道的增多，显示此类心电图改变可出现多种动态演变过程。Dressler等[7]的早期文章中1例患者即进展为STEMI。曾有报道1例41岁男性1型糖尿病患者入院时心电图符合de Winter心电图改变(血糖为24 mmol/L)，给予急诊介入治疗后(前降支置入支架)心电图恢复正常，后患者因再次胸痛，造影提示支架内血栓，前降支闭塞，此时心电图未再出现de Winter心电图改变(此时血糖降至9 mmol/L)，考虑高血糖对ATP敏感性钾通道存在抑制作用，参与心电图ST段抬高的形成[16]。STEMI同样也可演变为de Winter心电图，前降支完全闭塞时出现STEMI心电图，当血栓溶解、血管部分再通时可能出现de Winter心电图改变[17]。此外，de Winter心电图也可转变为Wellens心电图改变[18]。

国内学者研究发现，急性前壁心肌梗死患者de Winter心电图改变的发生率达3.4%[19]，多数随后会出现ST段抬高，病理性Q波及R波递增不良，心电图演变平均时间为114 min，推测de Winter心电图改变是STEMI的急性期特殊表现。

因此de Winter心电图存在动态演变过程，可因罪犯血管闭塞严重程度、机体内环境及离子浓度和累及不同的心肌层而出现不同的改变。

4 特殊情况下de Winter心电图改变患者可能溶栓治疗有效

急性心肌梗死治疗指南对溶栓治疗的推荐限于STEMI，de Winter心电图患者多数存在冠状动脉闭塞，并不存在心电图上的ST段抬高，因此确定心电图改变与冠状动脉病变的相关性，对指导溶栓治疗较有意义。de Winter心电图改变可在溶栓治疗后消失，推测心电图改善与溶栓成功后原本闭塞的血管恢复部分血流有关[20]。国内报道4例de Winter心电图改变患者后来出现ST段抬高的演变，给予溶栓治疗，2例血管再通，另外2例溶栓失败给予补救经皮冠状动脉介入治疗[19]。关于血管再通治疗对de Winter心电图改变的影响，还需更多证据的支持。

5 对de Winter心电图改变的命名需要统一

国外对de Winter心电图改变称为“ECG Sign”和“ECG pattern”，国内则多称为de Winter综合征[21]，少数称de Winter ST-T改变[22]或de Winter心电图[18]。本文作者认为，de Winter心电图改变可见于除冠状动脉病变以外的其他病因，不是一组症状群，因此建议称为de Winter心电图改变。

6 de Winter心电图改变的荟萃分析总结

文献报道的de Winter心电图改变多为个案，缺少大规模的临床研究。对10余篇关于de Winter心电图改变文献的荟萃分析表明，从症状发作到心电图出现改变的平均时间为60 min；所有患者均出现V3导联ST段压低，压低幅度平均3 mm；对24例de Winter心电图改变患者的ST-T改变的分析表明，V3相邻导联出现ST段上斜型压低常见(V2导联为96%，V4导联为86%)，V3远离导联出现ST段压低的比例较低(V1导联为21%，V5导联为83%，V6导联为36%)。胸导联T波改变表现为T波直立且幅度超过4 mm，V2导联为100%，V3导联为96%(高度平均9 mm)，V4～V6导联分别为92%、71%和36%。aVR导联ST段抬高为83%，平均1 mm，R波递增不良占38%[14]。由于病例数较少，仍需要积累更多临床资料进行分析。

综上所述，临床工作中对de Winter心电图改变应给予充分的认识，这个改变可能是一种动态过程，与罪犯血管闭塞程度、有无侧枝循环形成及体内环境的改变等多种情况相关。其诊断前降支闭塞的特异性不足，临床应结合其他检查做出更准确的诊断，并予合理的处理，以期改善患者的预后。

利益冲突：无