外科治疗儿童非结核分枝杆菌性颈淋巴结炎二例

李 会 李 欣 Susan Penelope Cadzow 范齐文 路光中 滕国良

非结核分枝杆菌（nontuberculous mycobacteria，NTM）是指除了结核分枝杆菌复合群和麻风分枝杆菌以外的分枝杆菌，广泛存在于土壤、河流、工矿等自然环境以及人类生活环境之中。 根据NTM 侵犯部位的不同，分为NTM 肺病、NTM淋巴结病、NTM 皮肤病及播散性NTM 病。 国外有文献报道，儿童NTM 颈部淋巴结炎占头颈部分枝杆菌性淋巴结炎的95%以上，但在我国报道较少［1］。 现回顾性分析上海嘉会国际医院2020 年4 月至2020 年6 月收治的2 例儿童NTM 颈部淋巴结炎患者的临床资料，总结该病诊治经验。

病例1，男，29 个月，英国国籍，出生于英国，由英国来沪旅游。 患者因右颈部碰撞树干后肿胀2 周就诊，初起微痛，3 d 后疼痛自行好转，但肿胀仍然存在，病程中无发热、纳差、消瘦及盗汗等其他异常。 查体发现右颈部淋巴结肿大，约1.5 cm×1 cm，无触痛，可推动，皮肤表面无异常。 颈部B 超提示淋巴结增大，血流丰富，直径约2 cm（图1A），考虑为反应性淋巴结增大。 7 d 后复诊，查体提示右颈部局部肿胀面积增大，约3 cm×2 cm，皮肤表面呈暗红色，中央略软；复查B 超提示右颈部颌下腺处脓肿形成，直径约2.1 cm（图1B）。详细询问病史，发现患者出生后未接种卡介苗（Bacille Calmette-Guérin，BCG）。 结核分枝杆菌特异性细胞免疫反应（Quantiferon Gold In-Tube test，QFT）及其他常见病毒血清检查均提示阴性，胸片无异常。 予穿刺，未见脓液，行淋巴结切除术，术中见数枚淋巴结肿大，遂切除肿大淋巴结，病理检查结果提示为肉芽肿样病变（图2）。 隔日换药，见伤口分泌物，多次涂片显示抗酸（acid-fast bacilli，AFB）染色阳性，3 周后颈部增强CT 检查提示边缘强化、中央低信号脓肿，脂肪带少（图3），提示伤口脓肿形成（图4）。 分泌物培养6 周后长出菌落，后不再生长；返回英国当地医院就诊，于英国当地门诊继续换药5 周后伤口愈合（图5），随访12 个月未见复发和新发病灶，无窦道形成。

图1 非结核分枝杆菌颈淋巴结炎患者（病例1）颈部B 超图 注 A：发病2 周后B 超检查提示淋巴结肿大；B：发病3 周后B超检查提示淋巴结肿大伴液化 图2 结核分枝杆菌颈淋巴结炎患者（病例1）淋巴结活检HE 染色病理结果 注 肉芽肿形成（绿色箭头，HE 染色，×100） 图3 结核分枝杆菌颈淋巴结炎患者（病例1）脓肿形成增强CT 图 注 脓肿周边少量脂肪带（红色箭头） 图4 淋巴结活检后3 周脓肿形成 图5 伤口换药8 周后愈合 图6 发病2 个月后皮肤表面呈紫罗兰色，进入临床Ⅲ期 注 皮肤呈紫罗兰色（红色箭头） 图7 淋巴结切除后第10 个月随访照片 注 伤口愈合良好（红色箭头）Fig.1 Neck lymph node ultrasound of Case 1 Fig.2 Histopathology of neck lymph node in Case 1 （HE，×100） Fig.3 Neck abscess contrast CT scan of Case 1 Fig.4 Abscess formation at 3 weeks after neck lymph node biopsy of Case 1 Fig.5 Wound healed after an 8-week treatment of dress changing Fig.6 After an onset of 2 months，violaceous discoloration of overlying skin indicated stage Ⅲ Fig.7 Wound healed well after lymphadenectomy

病例2，男，14 个月，法国国籍，出生于中国，一直生活在上海。 因左颈部淋巴结肿大2 d 就诊。 查体发现左颈部淋巴结肿大，约1 cm×1.5 cm，质韧，无触痛；血常规、血沉、EB 病毒及QFT 检查均未见异常，B 超检查提示淋巴结反应性增大。 予口服阿莫西林抗炎2 周，淋巴结略变小。 2 个月后患者左颈部淋巴结再次变大，并开始变红、变软，查体左颈部局部红肿，约1 cm×1 cm，呈紫罗兰色（图6），无明显触痛。 B超检查提示颈部淋巴结液化。 追问病史，患者出生后至今未行BCG 接种。 予细针穿刺脓肿部位，抽出少许黄色脓性液体，AFB 染色阳性，结合病例1 的诊治经验，诊断为NTM 颈部淋巴结炎，予淋巴结根治性切除术。 术中沿液化的淋巴结周围完整切除，周围淋巴结无肿大，放置引流皮片。 术后24 h 拔除皮片，伤口换药、拆线，愈合良好，随访10 个月，未见复发和新发病灶，无窦道形成（图7）。 病理检查提示肉芽肿性病变；分泌物培养7 周后见菌落，后停止生长。

讨论 儿童NTM 感染发病率为0.8/10 万至4.5/10 万，总体呈上升趋势。 由于部分儿童NTM 感染并无症状，且NTM 不会出现交叉感染，所以大多数国家并不要求NTM 登记上报［2］。 临床上根据细菌的生长速度将NTM 分为快生长分枝杆菌（rapidly growing mycobacteria，RGM）和慢生长分枝杆菌（slowly growing mycobacteria，SGM），SGM 往往培养数周后才出现菌落［3］。 本组2 例临床进展缓慢，脓液培养近2 个月方见菌落，提示可能为SGM。 NTM 颈淋巴结炎大多数由病原菌进入口咽部黏膜引起，其次是外伤引起［4］。 本组病例1 有明确的颈部外伤史，考虑其发病可能与外伤有关。 根据临床表现可将NTM 颈淋巴结炎分为四期：Ⅰ期表现为颈部（下颌下区、腮腺区或耳前区）无痛性肿胀，无全身症状；Ⅱ期表现为局部淋巴结肿大，伴轻度压痛；Ⅲ期出现皮肤表面受累，皮肤呈粉红色至紫罗兰色；Ⅳ期表现为局部淋巴结液化，皮肤呈羊皮纸样变薄，后破溃，形成皮肤窦道［5］。 本组2 例病初均表现为无痛性淋巴结肿大，病例2 发病8 周后皮肤由粉红色变成紫罗兰色，进入Ⅲ期。

由于NTM 生长缓慢，培养条件苛刻，确诊具有极大的挑战性。 临床上需与结核性颈淋巴结炎及细菌性急性化脓性颈淋巴结炎相鉴别。 细菌性急性化脓性颈淋巴结炎表现为起病急、触痛，伴随发热等全身症状，且分泌物AFB 染色阴性；而NTM 颈淋巴结炎进展期可发生淋巴结液化，增强CT检查可提示边缘强信号、中央低信号的脓肿，有少量脂肪带。结核性颈淋巴结炎多数发生在年龄较大的儿童，可合并呼吸系统及全身症状；而NTM 颈淋巴结炎多发生于婴幼儿，无肺部及全身症状，颈部淋巴结所在皮肤呈紫罗兰色是其典型表现［6］。 结核菌素（purified protein derivation of tuberculin，PPD）皮肤试验中，如果皮肤硬结直径在15 mm 以上，提示为TB 感染；硬结直径在5 ～9 mm，提示为NTM；但由于该方法与卡介苗接种存在交叉反应，易出现假阳性，目前基本不用该方法诊断TB 和NTM［7］。 NTM 病理检查可见镜下表现与TB 相似，为干酪样坏死、坏死性肉芽肿、纤维干酪样反应、多核巨细胞以及小脓肿，很难与结核感染相鉴别［8］。 QFT 是鉴别结核（tuberculosis，TB）与NTM 的主要手段，是当前诊断TB 特异度和灵敏度均较高的检验指标；70%～80%的TB 淋巴结炎QFT 表现为阳性，而NTM 的淋巴结炎表现为阴性［6］。

NTM 的诊断需满足以下条件： ①具有典型的临床表现和（或）特征性影像学表现； ②除外其他具有类似临床表现的疾病； ③诊断为其他疾病而临床治疗无效； ④实验室检查证实为NTM（除外标本污染），或两次不同时间段标本检测阳性；颈部NTM 淋巴结炎在临床上根据慢性病程、单侧淋巴结肿大、皮肤呈紫罗兰色以及分泌物AFB 染色阳性、病理检查见肉芽肿样病变并除外结核感染，可以做出诊断［2，3］。 本组2 例病初均表现为无痛性淋巴结肿大，无法诊断；病例1伤口出现分泌物，涂片抗酸染色阳性，遂考虑诊断；病例2 发病3 周后皮肤由粉红色变成紫罗兰色，进入Ⅲ期，结合穿刺脓液涂片抗酸染色阳性，考虑该病。

NTM 淋巴结炎的治疗方式有外科手术切除、期待疗法及抗感染治疗。 对于NTM 颈淋巴结炎的确诊或疑似病例，初始治疗方案为手术切除；绝大多数病例经淋巴结切除后可治愈，治愈率达70%～100%［5］。 累及皮肤的NTM 需连同皮肤一起完整切除；对于周围的反应性淋巴结增生或炎性组织，可予以保留，特别是周围有重要神经时；不建议切开引流或部分切除，因为可能导致慢性窦道形成或复发［9］。 在抗感染治疗问题上，一方面NTM 对大多数药物出现多药耐药，另一方面74%的患者会出现药物不良反应，故对NTM 引起的颈淋巴结炎通常不首选抗感染治疗［10］。 对于不能完全切除或无法切除、有面神经等重要神经损伤风险的病例，可结合临床予以密切随访或药物治疗。

有调查研究发现，NTM 感染的发病率在部分实行卡介苗接种的瑞典，较普遍实行新生儿BGC 接种的芬兰高出30倍；在捷克和瑞典，停止广泛性新生儿BCG 接种后，儿童NTM 感染率急剧上升，这提示新生儿时期接种BCG 可能同时有利于预防NTM 感染［11］。 也有研究发现，接种BCG 后可以通过Th1/Th2/Th7 及IFN-Y 等细胞因子，参与NTM 的免疫预防，这为医疗实践中，通过接种BCG 来预防NTM 病，提供了有力的依据［12］。 本组2 例患者均未接种BCG，但NTM感染是否与未接种BCG 有关，还需要更多的证据支持。

在以往临床实践中，对未接种BCG 疫苗的淋巴结肿大，通常考虑结核杆菌感染可能性大；但随着NTM 的流行和检测率的增加，在排除结核性淋巴结炎时，需要考虑NTM 性淋巴结炎；对于NTM 颈淋巴结炎，不累及重要神经时，手术切除是首选治疗方案。