不同的换血量治疗ABO 溶血致新生儿高胆红素血症的疗效及其对血液指标的影响

许风芝，张红桃，王永明，马利勇

（1.宁夏医科大学总医院新生儿科，宁夏 银川 750001；2.宁夏儿童医院PICU，宁夏 银川 750001；3.银川市妇幼保健院新生儿科，宁夏 银川 750001）

新生儿高胆红素血症（neonate hyperbilirubinemia）属于新生儿常见病、多发病，治疗方法包括光疗、药物治疗以及换血[1-3]，但重度、极重度及危险性高胆红素血症容易并发胆红素脑，导致患儿出现感音神经性损失、椎体外系功能障碍、牙釉质发育不全及眼球运动障碍等并发症，预后差[4-7]。换血治疗快速降低血清胆红素值，从而减轻或避免发生胆红素脑病，但既往研究对换血量及副反应报道不一致，换血量在1～3 倍均报道取得良好的效果[8-10]。本研究通过对ABO 溶血导致高胆红素血症患儿使用3∶1 重组血进行换血治疗，取得了较好的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013 年6 月-2020 年5 月对宁夏医科大学总医院和银川市妇幼保健院收治的81例确诊为新生儿ABO 溶血病、新生儿高胆红素血症的足月新生儿，采用随机数字表法分为A组、B组和C组，每组27例。三组性别、年龄、体重、胎龄比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性，见表1。纳入标准：①符合新生儿换血标准[11]；②免疫血清学检查结果证实ABO 溶血症，且血清总胆红素峰值＞340 μmol/L，有神经系统症状，达到换血指征。排除标准：无溶血基础，考虑感染或其他原因引起的高胆红素血症，且血清总胆红素峰值＞340 μmol/L，临床观察有神经系统症状，并达到换血指征的病例。本研究已通过宁夏医科大学附属总院及银川市妇幼保健院伦理委员会审查，研究对象的监护人知情同意，并签署同意书。

表1 三组患儿一般情况比较[n（%），]

表1 三组患儿一般情况比较[n（%），]

1.2 方法 选用O 型红细胞悬液及新鲜AB 型血浆[12]。三组患儿换血前均给予禁食，采用外周动静脉同步换血术，开通肱动脉用于同步抽血，经外周开通4 路静脉用于输血及镇静，1 路静脉给予咪达唑仑1～2 μg/（kg·min）镇静（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H10980025，规格：2 ml∶10 mg）；1 路静脉用于输注血浆，其余2 路静脉用于输注红细胞悬液。三组分别给予3∶1 重组血换血治疗，换血量分别为单倍量、双倍量、三倍量。A组换血量（ml）=1×体重（kg）×80 ml，B组换血量=2×体重（kg）×80 ml，C组换血量=3×体重（kg）×80 ml。换血开始速度为120 ml/h（红细胞悬液90 ml/h，血浆30 ml/h），30 min 内增加速度至360 ml/h（红细胞悬液270 ml/h，血浆90 ml/h）。换血前后分别留取血常规、血生化行相关检验指标分析。换血后给予双面光疗12 h+人免疫球蛋白1 g/kg 输注[山西康宝生物制品股份有限公司，国药准字S19994004，规格：5% 50 ml（2.5g/瓶）]，光疗后停止12 h 采血检验血清总胆红素评估是否需要二次换血治疗。使用德国飞利浦公司生产的监护仪及一次性新生儿血压袖带监测血压及心率（监护仪：PHILIPS IntelliVue MP5，袖带：M1872A），通过监护仪读取心率及右上肢平均动脉压，在换血前后分别测量平均动脉压、心率2 次取平均值并详细记录。

1.3 观察指标 比较换血前后血清总胆红素、白细胞、血红蛋白、血小板、血糖、平均动脉压、心率、电解质（钾、钠、氯、钙）、血清白蛋白，分析三组患儿二次换血比例。

1.4 统计学指标 应用SPSS25.0 软件进行统计学分析，计量资料且方差齐以（）表示，三组间比较采用方差分析，同组前后比较采用t检验；计量资料且方差不齐以[M（Q25，Q75）]表示，采用秩和检验；计数资料采用[n（%）]表示，采用χ2检验。以P＜0.05 认为差异有统计学意义。三组间二次换血例数和占比两两比较采用确切概率法，以P＜0.017 认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组换血前后各项血液指标变化 与换血前比较，换血后血清总胆红素、白细胞、血小板、血清白蛋白、血清钠离子、平均动脉压下降，血糖、心率升高（P＜0.05）；换血前后血清氯离子、血清钙离子、血清钾离子及血红蛋白比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；换血后三组血清总胆红素、白细胞、血小板、血清钠离子、血清白蛋白、平均动脉压由高到低依次为A组、B组、C组，血糖和心率由高到低依次为C组、B组、A组，差异均有统计学意义（P＜0.05），但三组血红蛋白、血清钾离子、血清氯离子、血清钙离子水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 三组患儿换血前后各项血液指标、心率、平均动脉压比较（）

表2 三组患儿换血前后各项血液指标、心率、平均动脉压比较（）

表2 （续）

2.2 三组患儿二次换血比例 三组患儿的二次换血例数及占比分别为10例（37.03%）、2例（7.41%）、1例（3.70%），差异有统计学意义（χ2=13.378，P＜0.05）；A组二次换血比例高于C组，差异有统计学意义（P＜0.05）；B组与C组、A组与B组二次换血比例分别比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

新生儿高胆红素分为重度高胆红素血症，血清总胆红素峰值＞20 mg/dl（342 μmol/L）；极重度高胆红素血症，血清总胆红素峰值＞25 mg/dl（427 μmol/L）；危险性高胆红素血症，血清总胆红素峰值＞30 mg/dl（510 μmol/L）[12]。Alkén J 等[13]报道的极重度及危险性高胆红素血症的发生率为分别为0.5‰和0.068‰。ABO 溶血病是导致新生儿重度高胆红素血症的原因之一，重度高胆红素血症以上易导致胆红素脑病，治疗方法包括输注人免疫球蛋白、光疗及换血；但胆红素脑病进展快，需通过换血治疗快速降低血清胆红素值，以减少胆红素脑病的发生。换血治疗能快速降低血清胆红素、稀释血液中的抗体滴度从而减轻溶血，预防及减轻胆红素脑病[11，14，15]。

研究发现，新生儿ABO 溶血导致重度高胆红素血症常伴有不同程度贫血，三组患儿平均HGB在117～121 g/L，通过预实验发现3∶1 重组血平均血红蛋白约为120 g/L，与实验前各组血红蛋白值接近，而2∶1 重组血平均血红蛋白值约为110 g/L，本研究采用3∶1 重组血作行换血治疗。单倍量、双倍量、三倍量换血后均能有效降低血清总胆红素值，降低比例分别为33.94%、51.54%、58.98%，三组患儿二次换血比例分别为37.03%、7.41%、3.70%，差异有统计学意义（P＜0.05）；A组二次换血比例高于C组，差异有统计学意义（P＜0.05）；B组与C组、A组与B组二次换血比例分别比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

研究显示[9]，使用单倍量换血也能有效降低血胆红素值，且不良反应较双倍量换血少。本研究与既往研究结果不一致，考虑与研究所选的疾病构成不同有关，此外样本量也是影响因素之一，因此不能认为单倍量换血优于双倍量。Kakkar B 等[16]使用2 倍量换血胆红素换出比例为46%，二次换血比例为28.6%，本研究中28%患儿为RH 溶血病，与ABO 溶血病相比，RH 溶血病程度更重，与上述研究结果不一致，可能与本研究所选人群不一致，受研究人种及样本量影响有关。

有研究发现，随着换血量增加，患儿白细胞、血小板、白蛋白水平均呈进行性下降，其中血小板下降最明显。本研究中C组患儿平均血小板水平已下降至50.50×1012/L，增加了出血风险；白蛋白水平也降至25 g/L 以下，均值为（22.91±3.76）g/L，易造成组织水肿、血压下降及心率增快等循环不稳定表现。这与刘玲等[17]报道结果一致，分析原因为：①换血时采用的血制品有关，O 型洗涤红细胞悬液中几乎不含白细胞及血小板，换血采用的血浆中的白蛋白水平经与红细胞配比后含量也明显下降，故在换血过程中造成白细胞、血小板及白蛋白水平稀释性下降；②换血过程中因血流动力学不稳定易造成血小板消耗增加。三组患儿换血后血糖均呈现进行性升高，这与换血过程中机体产生应激反应有关，停止换血后血糖均能在短时间内恢复正常，这与既往研究[10，18，19]结果一致。虽然三组患儿换血后血钠水平均呈下降趋势，差异有统计学意义，但血钠水平均处于生理正常值范围内，因此临床意义小。雷贤明等[10]报道换血后血清钙离子水平降低，但血钙均在正常范围内，患者也未发生低钙血症引起的抽搐症状，故在换血时没有必要额外补充。本研究中三组患儿换血后钾离子、氯离子、钙离子均无明显变化。随着换血量增加，患儿心率明显增快、平均动脉压呈下降趋势，这与Kim MS 等[15]及Behjati SH 等[20]研究结果基本一致，这可能与换血造成白蛋白水平降低以及换血造成的血流动力学紊乱有关。

综上所述，使用双倍量换血能有效降低由ABO 溶血导致新生儿高胆红素血症的血清胆红素值，并能降低再换血比例，三倍量后并未减少二次换血比例。