单孔腹腔镜胆囊切除术中胆道造影分析（附64例报告）

冯林松， 朱海峰， 汪 韬， 郁林海， 徐国权， 顾春飞， 褚永悦， 潘炳权， 钟 诚

（上海中医药大学附属曙光医院松江分院普通外科，上海 201600）

慢性胆囊炎伴胆囊结石是临床上常见病、多发病，多采用手术治疗。腹腔镜胆囊切除术是目前治疗慢性胆囊炎伴胆囊结石首选的手术方法。随着腹腔镜技术的快速发展和不断改进，经脐入路内镜手术已成为腹壁无明显瘢痕技术的热点[1-3]。大量研究表明单孔腹腔镜胆囊切除术具有微创、美容效果好的作用，术后疼痛较普通腹腔镜胆囊切除术轻[4-6]。我院于2007年11月起开展经脐入路单孔腹腔镜胆囊切除术[7-9]，取得了良好的临床疗效。但腹腔镜胆囊切除术易导致胆道损伤，遗漏胆总管结石。术中应用胆道造影术可在术中发现胆道损伤、胆囊管变异，有助于发现胆总管结石，减少并发症发生，降低中转开腹率。现回顾性分析2017年1月至2021年1月126例慢性胆囊炎伴胆囊结石病人微创手术中行胆道造影的临床资料，进行对比研究，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

收集126例慢性胆囊炎伴胆囊结石病人微创手术中行胆道造影的临床资料，根据手术方法不同，分为两组，其中64例在单孔腹腔镜胆囊切除术中行胆道造影术（A组），62例在“两孔法”腹腔镜胆囊切除术中行胆道造影术（B组）。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性（见表1）。手术均由同一组医师完成。手术方式经医院伦理委员会许可，病人签署知情同意书。

表1 两组一般资料比较（±s ）

表1 两组一般资料比较（±s ）

组别 性别 年龄（岁） 患病时间（年）男 女A 组（n=64） 23 41 62.7±14.9 3.7±1.1 B 组（n=62） 24 38 60.5±14.3 3.8±1.2 t（χ2）值 χ2=0.467 t=1.537 t=-1.067 P值 0.573 0.098 0.288

病人特征：①根据B超、CT或MRCP检查结合病人症状、体征，诊断为慢性胆囊炎伴胆囊结石，胆囊内为沙粒样结石，未见明显胆总管结石；②既往有胆源性胰腺炎发作史或黄疸史；③术前或术中发现胆总管扩张，直径＞8 mm；④术前检查提示丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶、总胆红素、直接胆红素升高；⑤胆囊三角解剖不清，无法分辨 “三管结构”；⑥术中怀疑胆道变异或胆道损伤。

研究病例不包括：①急性胆囊炎；②合并胆总管结石；③胆囊癌变；④合并严重的心、肺、肝、肾疾病，不能耐受手术和全身麻醉。

二、方法

（一）仪器设备

采用 OLMPUS CV-180腹腔镜，30°内镜（直径 5 mm），3个 5 mm 合金 trocar，1个 5 mm 一次性 trocar，1个 10 mm一次性trocar，分离钳、抓钳、吸引管、电钩长度较普通腹腔镜器械加长5 cm（杭州桐庐医达器械设备有限公司）。1 mm一次性麻醉导管（河南驼人医疗器械集团有限公司）。

（二）手术方法

A组：采用经脐入路“三套管”单孔腹腔镜胆囊切除术[9]。喉罩全身麻醉，病人取仰卧位，头高左倾位，术者及助手于病人左侧。于脐孔内缘1点作10 mm切口，6、9点分别作5 mm切口。切开皮肤层，分别置入3个5 mm trocar（见图1、2）。建立 CO2气腹达 12～14 mmHg。于 9 点 trocar置入5 mm 30°腹腔镜，探查腹腔、盆腔有无粘连，观察胆囊大小和形态。6点trocar进入抓钳牵拉胆囊，显露胆囊三角。1点trocar作为主操作孔置入电钩。左手钳抓起胆囊壶腹部，显露蓝色的胆囊与胆总管。在中间黄色的脂肪样组织处，用电钩或分离钳分离解剖胆囊三角，显露胆囊管和胆囊动脉。将胆囊动脉用电钩电凝直接离断、双极电凝钳处理或可吸收夹夹闭。胆囊管骨骼化后，远端用钛夹夹闭。将胆囊管剪开小口，插入1 mm一次性麻醉导管，注入碘海醇与生理盐水1∶1稀释的溶液15～30 mL，行胆道造影。造影示胆总管通畅，未见结石影后，用分离钳将胆囊管从胆总管端向胆囊端推赶，再次确认胆囊管内无结石。拔出1点5 mm trocar，改用10 mm trocar。用1枚可吸收夹夹闭胆囊管近端，然后剪刀剪断胆囊管。术中发现胆总管结石时（见图3），在剑突下加5 mm trocar辅助操作，行腹腔镜胆总管探查术。视术中情况，需要时Winslow孔放置腹腔引流管。

图1 脐部3个切口

图2 脐部3个trocar放置位置

图3 单孔术中经胆囊管行胆道造影术发现结石

B组：采用经脐入路“三套管”。另于剑突下加5 mm trocar，辅助操作。行“两孔法”腹腔镜胆囊切除术（见图4），术中操作方法同A组。

图4 “两孔法”腹腔镜胆囊切除术

（三）观察指标

记录两组术中发现胆道损伤、胆囊管变异和胆总管结石的发生，以及手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后并发症发生情况。采用电话随访和门诊复查。

三、统计学方法

结 果

一、两组术中情况比较

A组64例顺利完成经脐入路单孔腹腔镜胆囊切除术。其中6例经胆囊管胆道造影发现胆总管结石，于剑突下加5 mm trocar辅助操作。5例行腹腔镜胆总管切开取石+胆总管一期缝合术。1例行腹腔镜胆总管切开取石+T管引流术。无中转开腹，手术成功率为100%。B组62例顺利完成“两孔法”腹腔镜胆囊切除术。其中5例经胆囊管胆道造影发现胆总管下端结石，通过剑突下5 mm trocar行胆总管探查。4例行腹腔镜胆总管切开取石+胆总管一期缝合术；另1例行腹腔镜胆总管切开取石+T管引流术。无中转开腹，手术成功率为100%。

二、两组手术时间、术中出血量、术后住院时间比较

A组手术时间显著长于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。A组术后住院时间显著少于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组术中出血量差异无统计学意义（P＞0.05）（见表 2）。

表2 两组手术情况比较（±s ）

表2 两组手术情况比较（±s ）

组别 例数 手术时间（min）术后住院时间（d）A 组 64 41.75±7.51 21.08±1.39 3.18±1.02 B 组 62 32.82±3.37 20.92±1.41 5.38±1.05 t值 2.409 0.938 3.629 P值 0.004 0.349 ＜0.001术中出血量（mL）

三、两组术后并发症发生比较

A组术后出现2例胆漏，通过腹腔引流管充分引流，14 d后痊愈；1例切口感染，经换药6 d后痊愈。并发症发生率为4.69%。B组发生胆漏1例，经腹腔引流管通畅引流，12 d后痊愈；切口出血1例，局部麻醉下缝合止血；1例切口感染，经换药5 d后痊愈。并发症发生率为4.84%。两组术后并发症发生比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（见表3）。

表3 两组病人术后并发症比较[n（%）]

四、随访结果

两组病人均获随访，随访率 100%。随访时间（26.4±7.9）个月。随访期内两组门诊复查肝功能和B超检查正常，均无胆管狭窄和结石残留发生，无死亡病例。随访结果良好。

讨 论

德国Langenbuch在1882年首次施行的胆囊切除术，成为100多年来胆囊结石病的标准治疗方式。随着手术器械和手术技巧的不断完善，1987年法国Mouret成功完成第1例腹腔镜胆囊切除术。与传统的开腹胆囊切除术相比，腹腔镜胆囊切除术以其创伤小、手术时间短、恢复快的微创治疗优点，深受广大病人青睐。因此，微创成为21世纪外科医师永恒的目标。2004年，Kalloo等[10]提出经自然腔道内镜手术（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）的概念。2007年4月，Marescaux等[11]完成了首例经阴道胆囊切除术。虽然这是直正的腹壁无瘢痕手术，但在手术路径、技术操作、安全性以及社会伦理上均存在不少争论，术者还需具有胃肠镜的使用技巧。

2007年，Zhu[1]提出经脐入路内镜手术（transumbilical endoscopic surgery,TUES）的概念。大量研究表明单孔腹腔镜胆囊切除术具有微创、美容效果好的优势，术后疼痛较普通腹腔镜胆囊切除术轻[12-14]。TUES是经脐置入多个操作孔道的穿刺管，通过操作孔道置入手术器械完成手术操作，标本经脐取出。脐部是人体体表唯一的天然瘢痕。脐部切口在愈合后可为脐部原有的皮肤褶皱所遮盖。术后腹壁上无瘢痕,脐部瘢痕隐匿，不宜察觉，可达到良好的美容效果。在普通外科中，经脐单孔腹腔镜胆囊切除术是最先实施的手术，在临床上得到很好的评价。TUES的研究已在世界范围内展开。因其技术较普通腹腔镜手术技术复杂，对于器械有更高的要求，在国内临床还属于新开展的手术技术。经脐单孔腹腔镜胆囊切除术中存在操作空间的限制。器械经脐单孔平行进入腹腔后，产生筷子效应，操作器械相互干扰，术中需协调避让。使用可弯曲操作器械可避免筷子效应，但术中存在用力方向发生变化、器械定位较差等问题。这与普通腹腔镜手术器械的使用技巧并不完全相同，需慢慢适应、熟悉与掌握。目前单孔多通道装置多为一次性手术器械。市场上较成熟的单孔多通道装置普遍价格昂贵。且与常规腹腔镜胆囊切除术相比，单孔腹腔镜胆囊切除术操作难度与风险增加。因此，这些因素一定程度上制约单孔腹腔镜手术的广泛开展。2007年11月3日笔者与朱江帆完成第1例人体的经脐单孔腹腔镜胆囊切除术[3]，历时3 h。第2例笔者进行了改进。采用常规器械行经脐单孔腹腔镜胆囊切除术。取脐孔内缘 1、6、9点分别作 5 mm 切口，置入 3个 5 mm trocar，局部形成一个“倒三角”形，有利于术中分离胆囊三角并切除胆囊，手术45 min。第3例30 min完成。之后常规器械行经脐单孔腹腔镜胆囊切除术成为我科常规的操作。随着手术经验的积累，手术时间明显缩短。目前，我科已完成经脐单孔腹腔镜胆囊切除术10 000余例，术后并发症发生率极低，约0.6%，远低于国内的相关报道[15-16]。本研究A组术后住院时间显著少于B组，差异有统计学意义（P＜0.05），表明单孔腹腔镜胆囊切除术可减轻病人痛苦，加速康复。本研究两组术中出血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05），表明该术式不会增加手术出血量。A组术后出现2例胆漏，通过腹腔引流管充分引流，14 d后痊愈，无中转开腹，手术成功率为100%。B组术后发生1例胆漏，通过腹腔引流管通畅引流，12 d后痊愈。无中转开腹，手术成功率为100%。两组术后并发症发生比较，差异无统计学意义（P＞0.05），表明该术式不会增加手术并发症发生，其手术疗效确切，同时腹部无明显手术瘢痕，美容效果好，具有良好的发展前景。

但并不是所有的慢性胆囊炎伴胆囊结石病人均适合行单孔腹腔镜胆囊切除术。对于胆囊局部组织充血水肿严重，局部解剖不清，术中操作困难或发生意外时，以保证手术安全为准则，以及时改为两孔或三孔法腹腔镜胆囊切除术。必要时及时中转开腹，以确保手术及病人的安全。在开展初期，需对病例进行选择，先易后难，循序渐进，之后可成为治疗慢性胆囊炎伴胆囊结石常规的手术方式。

如术中发现胆囊三角解剖不清，术中胆道造影术可正确判断胆道解剖关系，避免胆道损伤，降低中转开腹率。对非结石性疾病，如缩窄性胆管炎、胆道蛔虫症、胆道局限性狭窄、乏特壶腹周围癌的诊断与处理亦有价值，方法简单，同时不增加病人痛苦[17-20]。术中胆道造影术还可在术中及时发现胆总管结石，同时处理胆总管结石，减少并发症的发生。有研究证实，吲哚菁绿（indocyanine green,ICG）荧光染色技术在腹腔镜胆囊切除术中的应用价值，亦可正确判断胆道解剖关系，提高手术安全性[21-23]。

术中胆道造影的方法是经胆囊管行胆道造影。先分离胆囊，结扎其远端，近胆总管处将胆囊管切一小口。插入细塑料管达胆总管，抽出胆汁后注入造影剂，再用移动的X线检查。对于胆囊管闭塞者，可直接用小号针头穿刺或导管插入胆总管，或经胆囊管穿刺进入胆总管，抽得胆汁后注入造影剂，再行X线检查。当肝外胆管狭窄，解剖关系不清无法辨认，胆囊切除，或需作Oddi括约肌切开时，可经十二指肠逆行插管造影。

术中胆道造影的注意事项：①应先将导管和注射器内气泡排出，以免将气泡注入胆道是误认为结石。②出现胆总管下端痉挛，可能是注药速度太快、造影剂刺激Oddi括约肌所致。术前及术中勿用吗啡类药。③造影剂浓度不能太高，小结石可被掩盖而未能发现。④摄片时注意先抽吸导管和注射器内的空气，再缓慢注入造影剂10～15 mL。第一次拍摄后，再注入5～10 mL作第二次拍摄。

本研究A组术中发现6例胆总管结石。5例行腹腔镜胆总管切开取石+胆总管一期缝合术，另1例行腹腔镜胆总管切开取石+T管引流术；无中转开腹，手术成功率为100%。B组术中发现5例胆总管下端结石。4例行腹腔镜胆总管切开取石+胆总管一期缝合术，另1例行腹腔镜胆总管切开取石+T管引流术，无中转开腹，手术成功率为100%。B组术中意外发现1例“双胆囊管”，胆囊壶腹部有2支胆囊管平行进入胆总管。术中通过2支胆囊管分别行胆道造影，造影剂均通畅进入胆总管，从而更明确胆囊、胆囊管和胆总管的结构，避免胆道损伤。

综上所述，胆道造影术在单孔腹腔镜胆囊切除术中应用安全可行，可有效发现胆道损伤、胆囊管变异，有助于术中发现胆总管结石，减少并发症的发生，降低中转开腹率，且术后康复快，美容效果好。