IBDU诊治1例并文献回顾*

何泽慧，温红珠，林 江

(上海中医药大学附属龙华医院脾胃病科，上海 200032)

炎症性肠病(IBD)是一种特发性肠道炎症性疾病，根据患者症状、结肠镜病变特征及病理表现不同主要分溃疡性结肠炎(UC)和克罗恩病(CD)2型，对结肠IBD一时难以区分UC和CD的患者，即仅有结肠病变，但内镜及活检缺乏UC或CD的特征者临床可诊断为结肠 IBD 类型待定(IBDU)[1]。现将本院收治的1例IBDU的诊治经过报道如下。

1 临床资料

患者，女，27岁。因反复腹泻1年余，加重1个月于2019年11月6日收入本院脾胃病科。患者于2018年8月开始出现稀便，每天1～2次，便中夹有少量鲜血，无黏液脓便，无肛旁结块、流脓，以及腹痛、发热等，至外院就诊，诊断为肛周脓肿，予痔疮栓治疗后症状未见好转。患者于2018年10月至本院肛肠科就诊，诊断为肛裂，予消痔膏、清肠栓治疗后便血消失，每天1～2次稀便。2019年10月患者因排便次数增至每天5～6次，稀便，便前脐周刺痛，便后痛减，排便急迫感，于2019年10月31日至本院脾胃病科门诊查肠镜显示结肠炎伴溃疡形成，IBD及其他感染性肠炎待排。见图1。病理检查：多部位结肠黏膜活动性慢性炎症，见多个肉芽肿，无坏死，IBD不能除外，CD或结核可能性较大。入院时查体：神清，精神可，未触及浅表肿大淋巴结，眼睑结膜无苍白，心率88次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，腹软平坦，无压痛、反跳痛，无肌卫，肝脾肋下未及，墨菲氏(-)，麦氏征(-)，肠鸣音7次/分，双下肢压迹(-)。入院后查血常规、甲状腺功能、风湿免疫指标、肿瘤指标均未见异常，粪培养、EB病毒、巨细胞病毒、胸部CT、T-spot检查均阴性，肛周磁共振成像增强检查见肛周欠规整，未见瘘道。于2019年11月13日完善胶囊内镜检查显示回盲部溃疡、糜烂。根据我国IBD共识意见的CD与UC的鉴别诊断要点[1]，本例患者症状、结肠镜表现及活检结果既有UC的表现(病变连续，直肠受累，无肠腔狭窄，溃疡浅，见黏膜弥漫性充血、水肿)，也有CD的表现(有腹泻但无脓血，见纵行溃疡，病理检查见非干酪样肉芽肿)；且根据WHO推荐的CD诊断标准，无法确诊CD，故诊断为IBDU。给予口服美沙拉嗪每天4 g，联合清肠栓每天1粒纳肛治疗。服药期间患者稀便每天1次，无黏液脓血，时有左下腹隐痛。2020年4月30日复查肠镜：回肠末端糜烂灶，降结肠黏膜水肿和白色瘢痕，乙状结肠散在斑点状浅溃疡和白色瘢痕。见图2。确诊为UC。

回盲部、升结肠、横结肠、直肠黏膜均充血、水肿，伴散在片状浅表溃疡及充血糜烂灶；降结肠黏膜充血、水肿明显，散在片状溃疡，局部似纵行排列，表面黏液覆着；乙状结肠黏膜充血、水肿，伴散在溃疡及充血糜烂灶，相互之间有融合，表面粘液覆着。

A:回肠末端糜烂灶，回盲瓣形态基本正常；B:阑尾开口存在；C～E:升结肠、横结肠未见异常改变；F:降结肠黏膜水肿和白色瘢痕；G:乙状结肠散在斑点状浅溃疡和白色瘢痕；H:直肠未见异常改变。

2 讨 论

本例患者初起症状为便中带血，先后诊断为肛周脓肿和肛裂，给予外用药物治疗后便血症情改善，后未复发，且入本院后肛周磁共振成像检查未见CD典型的肛周表现，故考虑血便为肛裂所致，而非IBD引起。患者入院时主要症状为大便频次增加、便不成形，伴便前脐周刺痛，排便急迫感，结肠镜检查提示结肠炎伴溃疡形成，病理检查见黏膜活动性慢性炎症，见多个肉芽肿，应考虑可能为IBD、肠结核、感染性腹泻等。入院后完善相关检查，排除甲状腺功能亢进症、消化道肿瘤、阑尾炎、胰腺炎等炎症引起的腹痛、腹泻，除外风湿免疫疾病引起的溃疡，排除细菌(艰难梭菌、结核分枝杆菌、沙门氏菌、大肠杆菌等)、病毒(巨细胞病毒、EB病毒)等引起的感染性腹泻。因此，考虑本例患者为IBD，此时应在UC和CD中谨慎鉴别。

UC和CD的临床表现、内镜和组织学特征各有特征。在临床表现上，UC患者以黏液血便、腹泻、里急后重、排便紧迫感、腹痛等为主症；CD患者主要症状为腹泻、腹痛，部分患者可见肠梗阻、肠穿孔等，累及肛周者可伴肛周脓肿、肛瘘等。在内镜表现上，UC患者通常自直肠起病，见弥漫性黏膜充血、水肿，质脆、自发或接触出血和脓性分泌物附着，黏膜血管纹理模糊、紊乱，多发性糜烂或浅溃疡；CD患者分布特点则为节段性，早期表现为阿弗他溃疡，随疾病进展为纵行和匍匐形溃疡，周围铺路石样增生，肠腔狭窄，可累及至上消化道。在病理学特点上，UC患者主要表现为固有层炎症细胞浸润，隐窝炎、隐窝脓肿等；CD患者主要病理改变为裂隙状溃疡、固有膜炎性细胞浸润、淋巴细胞聚集、非干酪性肉芽肿形成等。在影像学方面，肠道影像学检查——CT小肠造影(CTE)可观察到UC病变累及的范围、肠壁增厚程度、淋巴结增大等征象[2]；CD急性期CTE以肠管水肿为主要表现，慢性期则表现为纤维增生，增强后肠周可见“梳状征”[3]。因此，CTE可作为评估UC病情严重程度的工具，而对CD则具有定性作用[4]。

本例患者肠镜检查提示病变范围为回盲部之全结肠的连续性、弥漫性病变，可见片状糜烂、溃疡，符合UC连续性病变的特点；然而，患者降结肠部位溃疡局部似纵行分布，病理提示多个肉芽肿，不能排除CD的可能；小肠胶囊内镜检查仅见回盲部病变，无法明确是否为UC累及或结肠型CD。因此，根据相关检查的结果仍无法明确UC或CD，故暂诊断为IBDU。给予美沙拉嗪每天4 g治疗，同时密切随访。治疗6个月后复查结肠镜见散在浅溃疡及白色瘢痕，故确诊为UC。

2005年加拿大蒙特利尔召开的世界胃肠病学大会首次提出IBDU的诊断标准[5]，指的是根据临床表现、内镜表现、内镜活检及影像学检查不能区别UC和CD的情况；而未定型结肠炎(IC)指结肠切除术后病理检查仍无法区分UC和CD者。根据现有资料，儿童IBDU发病率约为13%，几乎是成人IBDU发病率(6%)的2倍[6-8]。一项纳入1 370例儿童IBD(PIBD)的大型研究结果显示，<2岁患儿占33%，而13岁以上患儿仅占9%，提示发病率随儿童年龄增长而下降[9]。诊断延迟可能是因21%的PIBD患者出现的非经典表现所致[10]，如约5%的患儿仅出现生长障碍，而6%～35%的患儿仅有结节性红斑、关节炎等肠外表现，仅4%的患儿出现肛周疾病[11]。ZHOU等[12]对2002—2009年477例成人IBD患者的临床资料进行了回顾性分析，结果显示，27例(5.7%)患者初步诊断为IBDU/IC，与文献报道的发生率较为接近。统计显示，未治疗的早期UC和儿童UC或合并暴发性结肠炎、中毒性巨结肠、左半结肠炎合并阑尾炎，以及使用促进组织愈合作用的药物等情况时IBD易被诊断为IBDU/IC[13]。

目前，对IBDU/IC的诊断尚无“金标准”，应建立在排除诊断的基础上，如本例患者，在排除了其他原因所致结肠炎后，结合病理、影像和血清学检查等无法区别UC和CD才诊断为IBDU。胡惠静等[14]研究了IBD相关抗体的临床价值，结果显示，免疫球蛋白A(IgA)型抗小肠杯状细胞抗体、IgA/IgG型抗中性粒细胞胞浆抗体(pANCA)诊断UC的特异性较高；抗胰腺腺泡抗体、抗酿酒酵母抗体(ASCA)诊断CD的特异性较高，提示了较高特异性的血清学标志物在IBD鉴别诊断中的潜在价值。OKUNO等[15]发现，肠道黏膜表达的白细胞介素-3、白细胞介素-2、T盒子转录因子具有一定特异性，可作为鉴别IBDU的辅助工具。

IBDU在治疗上与IBD无明显差异，以非特异性抗炎、止痛止泻等对症治疗和手术治疗为主[16]。在药物治疗方面，刘明军等[17]使用5-氨基水杨酸前体药物——巴柳氮治疗IBDU/IC患者有效率可达88.1%。PRENZEL等[18]建议5-氨基水杨酸盐可作为活动性IBDU的一线治疗药物。关于生物制剂的疗效，目前尚缺乏大样本随机对照临床试验予以证明。在中医治疗方面，杜锐等[19]将100例IBDU患者随机分为治疗组和对照组，每组50例，治疗组给予白头翁汤药液保留灌肠，对照组则用柳氮磺吡啶栓纳肛，2周后观察疗效，结果提示，白头翁汤灌肠在缓解临床症状、提高患者生活质量方面效果均明显优于柳氮磺吡啶，但肠镜下表现无明显差别。在手术治疗方面，目前多推荐回肠贮袋肛管吻合术。一项对28例IC/IBDU患者采用回肠贮袋肛管吻合术后的回顾性研究发现，术后回肠贮袋炎发生率与血清学指标阳性率有一定相关性，如ASCA、pANCA阳性率可达63%，阴性率则为17%，提示血清学可作为手术的参考标准之一[20]。

IBDU究竟是作为UC或CD的临时性诊断，还是IBD亚型尚有待于更多的研究进一步明确[21]。一项基于欧洲人口的队列研究发现，初诊为CD者476例(37%)，UC者701例(54%)，IBDU者112例(9%)，随访5年后28例(25%)IBDU患者被再诊断为UC 10例(71%)或CD 8例(29%)[22]。美国一项纳入2002—2014年44 302例IBD患者的统计结果显示，长期随访后18%的患者改变了诊断，包括UC、CD、IBDU的互相转换，甚至存在改变2次者[23]。HERMAND等[24]回顾性分析了110例行结肠次全切除术后IBD患者的临床资料，结果显示，6例原诊为UC或IBDU患者最终诊断为CD。可能表示IBD并不是一个独立病变，而是一个连续的疾病谱，目前已有明确定义和特性UC和CD代表的只是该疾病谱中最典型的2种形式，那么IBDU也许也是其中一种。因此，不少学者认为，IBDU为IBD的其中一种临床亚型并具有特定的临床表现、内镜和病理检查特点，尤其是在PIBD中[25]。CARVALHO等[26]研究表明，诊断为IBDU的儿童患者具有独特、持久的亚群表现，即发病年龄较早和进展迅速。一项纳入406例PIBD患儿的研究表明，IBDU最普遍的血清学特征是pANCA阴性/ASCA阴性，而CD患儿多为pANCA阴性/ASCA阳性(特异性为83%)，UC患儿则多呈pANCA阳性/ASCA阴性(特异性为66%)，提示IBDU是介于UC和CD之间的中间表型[27]。CHANDRADEVAN等[28]研究表明，在遗传图谱方面，IBDU也有区别于CD和UC。而对成人IBD，王钢等[29]对258例IBD患者进行了回顾性分析，对比总结出IBDU/IC具有一定的特性，推断其可作为一个独立的病变。在首发症状方面，IC与UC比较，发热、腹痛发生率较低，而腹泻、黏液血便发生率较高；在内镜表现和治疗方面，IC与CD比较，病变累及范围较广，而节段型病变、累及直肠较少；而与UC比较，IC的节段型病变、回肠、直肠受累及手术次数较多。在转归方面，杨善兵等[30]对118例发生消化道狭窄的IBD患者的临床资料进行了回顾性分析，结果显示，CD、UC、IBDU患者消化道狭窄发生率分别为59.02%、6.67%、34.25%，差异有统计学意义(P<0.05)，提示消化道狭窄发生率有高至低依次为CD、IBDU、UC。

本例患者初诊时以腹痛、腹泻为主，内镜检查的溃疡表现与UC相似，但在结肠病理检查中见到了非干酪样性肉芽肿；因无法明确UC或CD，暂时诊断为IBDU；后密切随访患者并定期复查，根据复查结果及美沙拉嗪治疗的效果，确诊为UC。因此，作者认为，IBD是一个动态变化的疾病过程，IBDU这一诊断是暂时性的诊断，随着疾病的发展，最终将明确为UC或CD。因此，长期随访为疾病诊治的关键，而不能仅根据某一时刻的组织学表现武断地进行诊断。对IBDU患者的临床表现、内镜表现和病理变化尚有待于更多的研究和临床观察。