老年缺血性肠病患者的临床特点

陈英，张龙方，肖军， 李相生，郑子阳，葛淑静，马建锋，蔡慧芸,孙铁辉

(空军特色医学中心：1消化科干部病区，2超声科，3输血科， 4医学影像科，5普通外科，北京 100142；6张家口市第五医院消化内科，河北 张家口075000)

缺血性肠病(ischemic bowel disease，IBD)是20世纪60年代提出的具有一系列特征性临床表现的疾病，主要表现为各种原因导致的部分肠段供血不足引起的一系列急性、亚急性或慢性肠缺血性改变，包括急性肠系膜缺血(acute mesenteric ischemia，AMI)、 慢性肠系膜缺血 (chronic mesenteric ischemia，CMI)及缺血性结肠炎 (ischemic colitis，IC)。AMI主要为小肠缺血病变，IC主要为结肠缺血病变[1]。近年来，随着人口老龄化和饮食结构的改变，动脉硬化相关疾病发病率增加，IBD的患病率也随之增加。本研究旨在进一步认识IBD的早期临床特点，以提高老年IBD患者的确诊率，减少死亡率。

1 临床资料

回顾性分析空军特色医学中心2010年1月至2020年1月收治的87例缺血性肠病患者的临床资料，根据年龄将患者分为2组，老年组(≥60岁)和中青年组(20～59岁)。老年组45例，其中男性19例(42.2%)，女性26例(57.8%)；年龄60～92(74.41±2.12)岁；主要临床特点：恶心呕吐15例，腹泻13例，腹痛44例，便血31例，发热6例，便秘27例，腹肌紧张2例；合并动脉硬化45例，合并冠心病31例，合并糖尿病11例，合并手术史12例。中青年组42例，其中男性15例(35.7%)，女性27例(64.3%)，年龄20～59(43.08±3.73)岁；主要临床特点：恶心呕吐5例，腹泻10例，腹痛38例，便血20例，发热2例，便秘24例，腹肌紧张0例；合并动脉硬化11例，合并冠心病8例，合并糖尿病 2例，合并手术史16例。本研究通过空军特色医学中心伦理委员会批准，所有患者及家属均知情同意。

分析老年组和中青年组缺血性肠病的临床表现和诊断结果，计算各自例数及构成比，总结老年组缺血性肠病常见特征表现及诊断方法的选择。本研究所应用仪器，计算机断层扫描(computerized tomography，CT)仪(Definition型，西门子，德国)，结肠镜(CF-H260，奥林巴斯，日本)，超声仪(PHILPSIU22型，C5-2凸阵探头，频率3～5 MHz，L12-5线阵探头，频率5～12 MHz， 飞利浦，荷兰)。应用SPSS 22.0软件对数据进行统计分析。计数资料以例数(百分率)表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

腹部增强CT提示肠系膜上动脉内可见充盈缺损，为亚急性血栓，肠系膜上动脉钙化、肠腔扩张、肠壁增厚，箭头所指为肠系膜上动脉内亚急性血栓(图1)。腹部超声提示肠壁水肿增厚，正常结构层次模糊，增厚的肠壁内未见明确血流信号，箭头所指为肠壁水肿增厚(图2)。结肠镜提示局部肠腔狭窄，部分黏膜坏死，形成多发浅溃疡，肠黏膜充血、水肿、红斑及血管网消失，箭头所指为肠腔充血、溃疡及狭窄(图3)。

图1 老年IBD患者腹部CT图像

图2 老年IBD患者腹部超声图像

图3 老年IBD患者腹部结肠镜图像

2组患者发生恶心呕吐、便血、发热及合并高血压、冠心病、糖尿病情况比较，差异有统计学意义(P<0.05)；而腹泻、腹痛及便秘比较，差异无统计学意义(P>0.05；表1)。2组患者腹部CT提示的动脉硬化、肠系膜血管狭窄，结肠镜下提示的肠壁充血水肿、溃疡形成，血浆D-二聚体升高等比较，差异有统计学意义(P<0.05；表2)。

表1 2组患者缺血性肠病临床特征比较

表2 2组患者辅助检查结果比较

2 讨 论

缺血性肠病是一组由于结肠、小肠血液供给不足导致的不同程度的肠壁局部组织缺血、坏死，从而引起腹痛、腹泻、便血等一系列临床表现的疾病[2]。本病主要病理基础是肠系膜局部血管病变、全身循环血量不足、血液的高凝状态等，近期有手术史、心房颤动、心力衰竭、烧伤、习惯性便秘、肠梗阻及易栓症等为本病高危因素[3，4]。IBD由于累及的血管部位和长度不同，肠壁缺血的程度不同，导致其临床症状和体征有很大差异，而且病情变化急骤，故诊断难度很大，尤其对于年轻医师而言，极易误诊。以往资料表明，该病患病率不高但死亡率很高，在住院患者中患病率约为0.1%，死亡率却高达60%～100%[5]。

本研究结果显示，大部分老年IBD患者合并有冠心病、高血压及糖尿病，年龄越大，发生动脉硬化的概率越高，在肠系膜血管硬化基础上，若合并房颤，则左心耳易形成血栓随动脉血流栓塞至肠系膜上动脉，出现呕吐、腹泻及便血等急性胃肠排空症状，若肠缺血不能得到缓解，则肠系膜缺血的范围扩大，缺血受累的肠管可能会延长并加重，进而发展为小肠坏死而危及生命[6]。中青年人血管动脉硬化及心脏疾患的发病率低于老年人，其肠系膜血流速度的减慢更多是由血管外因素造成，如粘连性肠梗阻、长期便秘导致肠壁不同程度地扩张以及肠系膜血运相对不足等，中青年人更容易建立侧支循环，因此临床起病相对较缓且轻。

老年IBD患者肠系膜 CTA和结肠镜检查对于早期诊断至关重要[7]，本研究中，老年组与中青年组二者的检出率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。CTA表现包括直接征象和间接征象，直接征象包括肠系膜血栓和肠系膜动脉硬化；间接征象包括肠壁厚度、肠管密度及肠壁强化程度的改变，肠壁内、门静脉积气及肠系膜水肿积液，腹水等其他征象，对坏死肠管的诊断有重要价值[8]。结肠镜检查在老年IBD，尤其是IC患者中具有很大的优势和价值，尤其对高龄肾功能不全、造影剂相对禁忌、身体状况不允许、基层医院CT等大型设备不具备者，结肠镜检查非常适用。发病48 h内的结肠镜检查可以清晰地了解肠壁缺血、水肿、糜烂甚至溃疡的程度，排除肿瘤、炎症性肠病、憩室炎、痔疮等其他原因后，其是确诊IBD的有力辅助手段。腹部超声对IBD的诊断特异性较CT低，2组检出率差异无统计学意义(P>0.05)。

此外，本研究结果显示，血浆D-二聚体的升高也是判断血栓及栓塞的重要指标。早在10余年前，Block 等[9]对瑞典某市医院收住院的>50岁且以腹痛为主要症状的患者的研究显示，没有缺血性肠病的患者D-二聚体基本正常，当D-二聚体>0.9 mg/L 时，其对于本病诊断的特异度为92%、灵敏度为60%、准确度为69%。D-二聚体升高对本病的诊断有一定意义，但其升高程度与病情严重程度的关系仍需进一步研究[10，11]。在老年患者中，心功能不全、慢性肾功能不全、感染等也可能导致D-二聚体升高[12]。

总之，老年缺血性肠病的早期临床表现不一，临床医师需要不断积累经验，动态观察患者的症状和体征，并尽早进行腹部CT、电子结肠镜、血浆D-二聚体等适合患者个体特点的检查手段，尽早明确诊断，抓住最佳治疗时机和方法，挽救患者生命。