腹腔镜下与开腹选择性断流术治疗门脉高压食管胃底静脉曲张的临床评价

陈献琦 柳东 方建明 张惠忠

摘要：目的：腹腔镜手术开展已有多年，在选择性断流手术中，腹腔镜操作对于高位食管支和异位食管支的离断更加彻底，优势在于创伤小，并发症少，患者恢复快。本次将我科近年来开展的经腹和腹腔镜选择性贲门血管离断术的相关资料进行回顾性总结，对两种手术方式进行比较研究。

一、资料与方法

1.1一般资料：研究对象为我院普外1科2014年7月至2019年10月在我院治疗的肝硬化门脉高压所致食管胃底静脉曲张病人共41 例，男32 例，女9 例，平均年龄52（39～67）岁。

所有患者均接受术前常规血、生化、凝血功能、乙肝DNA测定、CT 检查、胃镜检查、B超检查。开腹选择性断流术作为对照组，另一组作为实验组，所有病例均符合肝炎后肝硬化合并门静脉高压症的临床诊断，胃镜检查均表现为重度胃底食管下段静脉曲张，其中34表现为红色征，B超、CT 或MRI 均提示肝脏有不同程度的缩小、肝叶比例失调、脾脏肿大和腹水。研究组与对照组术前各项临床资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2治疗方法

根据手术方式的不同分为开腹手术组和腔镜治疗组。

对照组手术方法：取上腹正中切口，进腹后先测量自由门静脉压（free portal pressure， FPP），从胃大弯侧向左分离大网膜，结扎切断胃网膜左动静脉，离断脾结肠韧带及脾胃韧带，切断结扎胃短动静脉，切除脾脏;分离胃后壁，结扎胃后动静脉，双重结扎胃左动脉;切开小网膜，于胃小弯侧切断结扎胃冠状静脉属支，逐支切断结扎至食管下段曲张血管。游离食管下段，高位食管支、异高位食管支，保留迷走神经干。

实验组手术方法：取脐下1.0cm为主操作孔，脐左下方5cm、9cm，左肋弓下戳孔为辅助操作孔。进腹后先测量自由门静脉压。超声刀自胃大弯侧切开大网膜，离断胃短动、静脉上至膈肌脚，分离脾胃韧带、脾结肠韧带、脾肾韧带等及脾脏血管，将胃体大弯侧向右上方翻开，分离出胰腺上缘脾动脉主干，予Hem-lock夹闭，脾蒂予腹腔直线型切割吻合器离断，切除脾脏。打开肝胃韧带，沿小弯侧贴近胃壁，逐支向上分离、切断胃冠状静脉属支至膈肌脚，向上游离食管，离断高位食管支、异高位食管支。保留迷走神经干。完成断流术后再次测量FPP。胃大小弯浆膜化缝合。

1.3观察指标

手术中分别对断流术前、后的FPP进行测压;记录手术时间、术中出血量，统计术后患者排气时间、住院天数。术后用定期使用多普勒彩色超声监测是否有门静脉系统血栓形成。术后1个月进行肝功能并Child-Pugh评分，术后1年内复查胃镜，明确有无曲张静脉再发和门静脉高压性胃病，随访记录有无肝性脑病的上消化道出血再发。

1.4 统计学方法

统计学方法计量资料采用独立样本t检验， 计数资料采用χ2检验或Fisher确切概率法进行统计分析，统计分析采用SPSS 22.0 软件，以P<0.05作为差异有统计学意义。

二、结论

2.1两组相关主要指标结果以实验组表现更优，在手术时间、术中出血量等指标上用时短，出血量少，详细结果见表1。

2.2.所有患者的FPP值由40.41±1.96（术前）下降至24.7±2.36（术后），P值<0.01，有显著降低。其中实验组与对照组术前FPP对比、术后FPP对比无明显统计学意义（P>0.05）

2.3.术后随访情况：实验组患者的CHILD评分较对照组更低，肝性脑病等并发症的发生率更少，有显著差异（P<0.05）

患者的CHILD评分由术前7.80±0.92降至术后的5.90±0.83，P值<0.01，有显著降低。

2.4.个案：对照组1例患者，手术半年余再次出现静脉曲张伴出血，行Sugiura手术治疗，治疗后仍有曲张、出血表现，行介入下TIPS治疗，治疗后多次出现肝性脑病，经治疗后目前定期复查治疗中。

三、讨论

我国是乙型肝炎大国，慢性乙型肝炎常导致肝硬化，约占肝硬化的90%。[1]随着病情发展，可出现门脉高压、食管胃底静脉曲张等并发症，其中食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化门脉高压症患者的主要死亡原因。贲门周围血管离断术式治疗门脉高压静脉出血的有效手术方式，该方式具有止血效果确切、远期并发症低的特点[2]。

断流术目前仍是门静脉高压症、食管胃底静脉曲张外科治疗的手段之一。目前腔镜手术已逐渐成为常规的手术方式。在腔镜下脾脏相关血管的暴露和离断更加清晰明确，胃冠状静脉及高位食管支的分离精确，手术时间缩短，对于术中出血的操作相对困难，但平均出血量仍少于传统对照组，术后胃肠道功能恢复时间更短，平均住院时间短，术后门脉压力较传统手术降低，并发症数量减少，患者生活质量改善有更好的效果。。在条件允许的情况下，应优先选择腹腔镜手术治疗方案。

参考文献：

[1]于平，王哲影，杨艳萍等，介入性门脉断流术对肝硬化门脉高压症患者血流动力学营养，临床和医学实验杂志，2015，（18），1534-1536

[2]蔣国庆，陈平，钱建军等，改良腹腔镜脾切除术联合断流术在门脉高压症老年患者中的应用，中华肝胆外科杂志，2014，20（3），205-207