吗替麦考酚酯维持治疗抗中性粒细胞胞质抗体相关性血管炎肾损害效果的探讨

胡学敏

（东北国际医院，辽宁 沈阳 110000）

抗中性粒细胞胞质抗体相关性血管炎（ANCA-associated vasculitis，AAV）属于自身免疫性疾病，易导致全身多系统受累。当肾脏受累时，会存有新月体或是肾小球毛细血管袢坏死（局灶节段性）等典型病理表现，引发急性进行性肾炎综合征，疾病发生突然、进展较快，同时具有预后效果不佳极易复发等特点。为此ANCA相关性AAV一旦发生肾脏损伤，需要接受诱导治疗，得以缓解后再长期维持治疗，其目的为确保疾病得到持续稳定控制，降低复发率。由于治疗周期长，因此治疗时需要重视降低药物不良反应，同时避免加重肾脏负担，有效保护肾功能[1]。目前临床针对ANCA相关性AAV常用小剂量糖皮质激素联合CTX治疗。但是由于后者持续使用不良反应会积累提升，极易诱发相关不良反应。为此临床积极对治疗方案进行优化，在维持治疗时选择免疫抑制剂，最大程度保护肾功能。MMF属于新型免疫抑制剂，对T/B淋巴细胞增殖可实现选择性抑制[2]。目前多项研究报道临床中将其应用于ANCA相关性AAV维持治疗获得理想效果。本次研究中将本院接受治疗的ANCA相关性AAV合并肾损害患者作为研究对象，重点观察MMF维持治疗的效果及安全性，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本次总计纳入30例研究对象，均筛选于2020年8月至2021年7月，均为本院确诊并接受治疗的ANCA相关性AAV合并肾损害患者。将治疗方案作为分组依据，各15例。对照组，男8 例，女患7 例，年龄5 5～6 5 岁，平均年龄（60.21±3.28）岁。观察组，男9例，女患6例，年龄18～63岁，平均年龄（60.36±3.35）岁。以上两组患者基线资料具有良好均衡性（P＞0.05）。纳入标准：依据美国Chapel Hill会议（2012年）确诊为AAV；检查结果证实肾脏受累。排除标准：合并严重感染患者；心脑血管疾病患者；继发性血管炎患者；对本次选择药物过敏或是不耐受患者。

1.2 治疗方法 两组患者均接受常规诱导治疗，使用药物为：复方环磷酰胺片（产商：天津金世制药有限公司；批准文号：国药准字H12 021006；规格：50毫克/片）药物口服，早晚各1次，剂量标准为2 mg/（kg·d）。联合糖皮质激素治疗，本次选择醋酸泼尼松（产商：辰欣药业股份有限公司；批准文号：国药准字H37 021900；规格：5毫克/片），药物清晨口服，剂量标准为1 mg/（kg·d），药物坚持服用直至达到缓解，为3～6个月。诱导结束后疾病缓解后接受维持治疗。观察组用药方案为糖皮质激素+MMF：醋酸泼尼松（药物种类同上），药物晨起服用1次，用药标准为5 mg/（kg·d）。用药4周由医师调整用药剂量，后期维持剂量为每日10 mg。吗替麦考酚酯（产商：山东华鲁制药有限公司；批准文号：国药准字H20 100118；规格：0.25克/粒），药物清晨口服，剂量标准为1 mg/（kg·d），药物口服，早晚各1次，单次0.5 g。后期可逐渐降低服用剂量，1年时剂量维持标准为每日0.5 g。对照组用药方案和诱导治疗一致，复方环磷酰胺片维持剂量为8～10 g。用药期间需要针对原发疾病进行维持治疗，如保持血压和血糖稳定。

1.3 观察指标

1.3.1 测定并统计两组治疗前、治疗后6个月、12个月血肌酐及24 h尿蛋白定量水平。

1.3.2 汇总两组治疗阶段内患者死亡或是发生终末期肾病情况，终末期肾病诊断标准为血肌酐指标不低于530.4 μmol/L或是维持性血液透析治疗时间不低于3个月[3]。

1.3.3 汇总治疗阶段内不良反应情况，包括白细胞降低、肝功能异常、肺部感染。

1.4 统计学分析 SPSS23.0处理数据，计量与计数资料分别用（）与（%）表示，分别以t与χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后血肌酐及24 h尿蛋白 治疗前两组患者血肌酐和24 h尿蛋白水平及治疗6个月时两组24 h尿蛋白水平无明显差异（P＞0.05）；治疗6个月观察组血肌酐低于对照组，治疗6个月、12个月观察组24 h尿蛋白及血肌酐水平均低于对照组，各项差异存有统计学差异（P＜0.05）。见表1。

表1 治疗前后24 h尿蛋白、血肌酐组间对比（g，）

表1 治疗前后24 h尿蛋白、血肌酐组间对比（g，）

2.2 病死率及终末期肾病发生率 随访阶段内，两组病死率无明显差异（P＞0.05）；对照组终末期肾病发生率高于观察组，对比差异显著（P＜0.05）。见表2。

表2 两组临床治疗效果比较[n（%）]

2.3 不良反应 不良反应发生率组间对比，观察组较对照组较低且差异显著（P＜0.05）。见表3。

表3 两组治疗阶段内不良反应情况对比

3 讨 论

ANCA相关性AAV多发生于中老年人群体，疾病会导致多系统和脏器受累，其中累计肾脏率相对较高，发生率可达80%，其次为肺部和耳鼻喉[4]。疾病发病机制尚无明确论定，多认为是中心粒细胞受炎性细胞因子影响导致抗原表达异常，从而导致中心粒细胞活化或是诱发一系列活化反应损伤血管内皮细胞。疾病临床治疗通常分为3个阶段，包括诱导缓解、维持治疗及复发治疗[5]。用药方案多选择糖皮质激素及免疫抑制剂。环磷酰胺为临床常用免疫抑制剂，治疗效果尚可但长期用药会诱发不良反应。特别是高龄患者用药后，第1年的病死率约为30%，主要是因为药物引发的不良反应[6]。利用CTX治疗患者中，约25%会发生严重不良反应，对患者存活率造成不利影响，且极易发生为终末期肾病或是疾病复发。既往研究证实[7]，CTX药物还会增加恶性肿瘤发生风险，其属于CTX最为严重的并发症。其他较轻并发症主要包括肺部病变，如发生肺部感染，肺中生成肉芽肿性病变或是肺部空洞。为此临床积极对治疗方案进行优化，寻找更为安全且有效的免疫抑制剂进行替代，主要目的为保护肾脏功能。现阶段，临床中将MMF应用于治疗自身免疫性疾病包括类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等，获得理想应用效果[8]。药物服用后迅速被吸收，同时借助水解反应生成活性代谢产物霉酚酸酯，其属于一种具有高选择性及高效的次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶抑制剂，对鸟嘌呤核苷的从头合成途径进行抑制进而控制DNS的合成，从头合成途径是T/B淋巴细胞增殖的基础，因此可控制非淋巴细胞的增殖[9]。现阶段，多项报道结果证实在AAV患者诱导缓解治疗时使用MMF有效。相关研究证实[10]，MMF对AAV患者肾小球毛细血管袢坏死可发挥逆转作用，能够降低炎性细胞的浸润，从而使血管细胞间黏附分子和肾小球表达降低，对细胞间黏附进行控制，避免细胞异常在炎症部位聚集，从而减低血管内皮损伤，且和CTX相比，MMF能够更好地抑制ANCA的生成。

综上所述，CTX或是MMF联合小剂量糖皮质激素能够对AAC患者的缓解进行有效维持，但二者相比，MMF可实现更为理想的耐受性，有助于保护患者肾功能，降低相关不良反应发生，能够对治疗效果进行优化，应用价值高，值得推广。